(精品)第十三章眼外伤

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十三章 眼外伤,主要内容,眼钝挫伤,眼球穿通伤,眼异物伤,化学伤,热烧伤与辐射伤,目的要求,1,掌握眼外伤的类型。,2,掌握各类眼外伤的处理原则。,眼外伤概述,定义：,机械性、物理性和化学性等因素直接作用于眼部，引起眼的结构和功能损害，统称为眼外伤。,眼的解剖特点：,眼的位置暴露，结构精细脆弱，功能复杂，伤后常导致眼球的结构破坏，功能障碍，严重者甚至失明，并且可能威胁健眼。,眼外伤特点,1.,病人多为男性、青少年或壮年，多数为一眼外伤。由此造成劳动能力的损失，并给个人、家庭和社会带来各种负担。,2.,眼球钝挫伤、眼球穿通伤、球内异物、酸或碱化学伤等是常见的、后果严重的眼外伤，可以造成眼球屈光间质的混浊或光感受器神经组织的变性坏死，引起视力丧失。,3.,可同时造成眼的多种组织或结构的损伤。在平时的爆炸伤或车祸时，也会出现伤情非常复杂的情况。,4.,伤后并发症多见，如创伤后眼内炎症、感染、增殖性病变，可继续威胁视功能和结构的康复。,5.,正确的初期救治对挽救伤眼极为重要。,6.,眼球对药物的透入性有限。,7.,对神经组织的损伤目前尚无有效的治疗方法。,眼外伤的分类,机械性眼外伤,：,钝挫伤、穿通伤、异物伤,非机械性眼外伤：,化学伤、热灼伤、辐射伤、毒气伤,眼外伤的检查,应根据眼外伤的轻重缓急和病人就诊时的条件，在不延误急救、不增加损伤、尽量减少病人痛苦的前提下，有重点进行。应避免遗漏重要的伤情如球内异物伤，以免贻误初期处理和挽回视力的时机。,1,病史 询问致伤原因、部位、时间，是否经过处理，以往的视力状况及眼病史，有无全身性疾病等。,2,全身情况 尤其在车祸、爆炸伤等有复合伤及多处伤的情况，注意有无重要脏器及其他器官损伤，有无休克及出血，应由有关专科首先检查和处理。,3,视力应尽可能准确地记录视力。如不能用视力表检查，可查数指、光感等，判断视力状态。,4.,外眼在灯光照明下，记录眼睑、结膜、泪器和眼肌等损伤的部位、范围、程度、并发症如出血、感染、异物存留等情况，应描述、绘图，涉及整形时应照相记录。,5,眼球位置、突出度，有无破裂，角膜和前部巩膜情况，前房深度，有无眼内出血及眼内结构损伤，眼底情况等。,6,影像学检查及其他辅助检查 如超声波、,X,线照相、,CT,等检查，以确定球内或眶内异物存留，有无眼球后部破裂，眶骨骨折等。做视电生理检查以判定视功能情况。,眼外伤急救原则,1.,有休克和重要脏器损伤时，应首先抢救生命。,2.,对化学伤，应分秒必争地用大量的水冲洗，至少,15,分钟。,3.,对眼球穿通伤，切忌挤压，可滴局麻药，用眼睑拉钩检查。眼球上的异物和血痂，不应随便清除。滴抗生素眼液后，包扎紧双眼，送专科处理。,4.,对开放性眼外伤，应肌肉注射抗破伤风血清。,注意事项,1.,眼睑血液循环丰富，组织修复力强，而且一旦缺损或畸形修复会引起严重并发症如暴露性角膜炎，因此清创缝合时应分层对合复位，不可将组织剪除或丢弃。,2.,对眼球穿通伤，应由专科医师在手术室内进行详细检查和手术处理。如合并眼睑裂伤，应先修复眼球，后修复眼睑。,3.,合理应用抗生素。由于血眼屏障存在，药物不易透入眼内，需选用适当药物和给药方法。如眼内感染时，可考虑玻璃体内注药、点眼药及结膜下给药，同时全身应用抗生素。,4.,对眼球破裂伤，眼球壁不规则裂开或有很长裂口，眼内容物尤其包括脉络膜视网膜的组织大部分脱出，眼球的解剖和功能确实无望恢复时，可考虑做眼球摘除术。由于近年显微手术及玻璃体手术的进步，一些眼球破裂伤也可以得到挽救，因此一般不宜做初期眼球摘除术。伤后视力无光感也不宜作为眼球摘出的适应证。眼球摘除手术应由眼科医生进行。,预防,大多数眼外伤是可以预防的。加强卫生宣传教育，制订各项操作规章制度，完善防护措施，能够有效地减少眼外伤。,近年对各类眼外伤的流行病学研究，如对体育运动所致的眼外伤，工农业生产中的眼外伤，儿童及老人眼外伤提出了各自的发病特点和预防办法。,基层医疗组织对工矿生产单位和执勤部队应加强眼外伤的防治工作，如改善企业和劳动场所的卫生条件和管理；安装适当的照明和通风设备；配备各种安全防护用品如面罩、防护眼镜等；严格执行技术操作规程、劳动保护制度和安全操作规定。同时应设置急救站，配备急救箱，一旦发生眼外伤应能及时急救并迅速转院治疗。,预防儿童眼外伤是家长、托儿机构、学校和社会有关人员的共同任务，要禁止玩弄危险玩具、乱放鞭炮或乱投弹弓石子等，对儿童眼外伤应及时到专科治疗，以挽救伤眼，防治弱视的发生。,第一节 眼钝挫伤,眼受钝器打击或气浪冲击产生的损伤称钝挫伤。,它可造成眼球和眼附属器的挫伤。损伤程度与致伤物的大小、作用方向、速度和压力等因素有关。,常见的原因有砖、石块、拳头、球类打击、跌撞、交通事故以及爆炸的冲击波等。,一、眼睑挫伤,裂伤、皮下出血、水肿，可引起疼痛、睁眼困难,无伤口者,48,小时内冷敷,缝合皮肤裂伤，组织尽可能保留,修补缝合后常规注射破伤风抗毒素,二、结膜挫伤,结膜下出血,、水肿、结膜伤口,需排除外巩膜裂伤,小创口不缝合，结膜下出血者早期冷敷，,48,小时后热敷,三、角膜挫伤,1,、角膜上皮擦伤,疼痛、畏光和流泪、视力减退,上皮缺损区易发生感染，引起角膜溃疡,点用促上皮细胞生长眼药水和抗生素眼膏后包扎,2,、基质层水肿、增厚及混浊，后弹力层皱褶,多因角膜急剧内陷、内皮层和后弹力层破裂导致,糖皮质激素消炎和高渗糖点眼，散瞳,四、虹膜睫状体挫伤,外伤性虹膜睫状体炎,表现：小动脉痉挛、毛细血管扩张，血管通透性增加导致房水浑浊，角膜后壁沉着物形成,治疗同虹膜睫状体炎,虹膜与瞳孔异常,瞳孔括约肌损伤,瞳孔扩大，瞳孔不圆，“,D”,形瞳孔,单眼复视、调节麻痹,治疗,手术行瞳孔成形术,虹膜根部缝合术,调节麻痹可配戴眼镜协助矫正近视力,虹膜根部离断和,D,形瞳孔,虹膜脱出,外伤性瞳孔散大,外伤性前房出血,来自虹膜血管或睫状体,记录血平面实际高度（,mm,）,眼压升高，角膜血染，继发性出血,治疗：,半卧位休息,止血剂、局部糖皮质激素和高渗糖溶液,瞳孔不扩不缩,眼压升高时应用降眼压药物,角膜缘穿刺、间隙性放出前房积血,较大血凝块行前房冲洗术,房角后退,睫状体挫伤导致睫状肌环形纤维与纵行纤维分离，房角加宽、变深,房角后退性青光眼：房角后退使小梁受损，房水排除受阻，导致眼压升高,治疗,眼压增高按开角型青光眼处理，无效者行滤过性手术,五、晶状体损伤,部分脱位，瞳孔区可见部分晶状体的赤道部,全脱位，脱入前房或嵌顿于瞳孔区，继发性青光眼和角膜内皮损伤,脱入玻璃体，前房变深，继发视网膜脱离和青光眼,经破裂的角巩膜创口脱位于结膜下,出现前房加深、虹膜震颤及屈光变化,晶状体混浊引起不同程度视力下降,外伤性白内障,晶状体脱位,晶体前脱位,晶,体后脱位,治疗,无严重视力下降及并发症的不全脱位，观察,脱入前房或嵌顿于瞳孔区引起继发性青光眼，立即手术摘除,脱入玻璃体，可行晶状体切除或玻璃体手术,晶状体混浊，根据视力下降程度考虑是否手术,六、玻璃体积血,玻璃体混浊,玻璃体积血,大量积血时，不能窥视眼底,B,超了解视网膜、脉络膜和玻璃体情况,治疗,药物促进吸收，或者玻璃体切割,七、脉络膜挫伤,脉络膜出血与破裂，多位于后极部及视乳头周围，呈弧形，凹面朝向视乳头,伤后早期，出血掩盖,出血吸收，显露黄白色瘢痕或暴露白色巩膜,累及黄斑区者严重影响视力,治疗 尚无有效方法,脉络膜裂伤,眼挫伤脉络膜破裂,脉络膜破裂,八、视网膜震荡与挫伤,视网膜震荡：眼球钝挫伤后，后极部出现一过性灰白色视网膜水肿，中心反射消失，视力下降,视网膜挫伤：视网膜震荡伤后,3,4,周，水肿消退，存在明显光感受器损伤，视力明显减退,严重者可发生视网膜脱离,治疗,试用糖皮质激素、神经营养药、血管扩张剂、维生素类药物,视网膜脱离者，应及时手术,视网膜震荡伤,九、视神经挫伤,钝力打击导致眼压突然升高，引起视神经挫伤,筛板破裂，导致视力下降或丧失,外力使眼球向前移位，视神经从巩膜管向后脱位，视盘呈凹陷状，称为视神经撕脱，视力完全丧失,治疗,视神经挫伤应用糖皮质激素、脱水剂、维生素和神经营养药,视神经撕脱无有效治疗方法,视神经挫伤,十、眼球破裂,常发生在角巩膜缘部、直肌下或后部巩膜,结膜下出血或血肿，前房及玻璃体积血,眼内容物嵌于创口处或进入结膜下,视力急骤减退至光感或无光感,眼压多降低,治疗,巩膜探查,一期清创缝合，尽量保留眼球,2,周左右行玻璃体切割术,扑的只一拳，正打在鼻子上，打得鲜血迸流，鼻子歪在半边，却便似开 了个油酱铺，咸的、酸的、辣的，一发都滚出来。郑屠挣不起来，那把尖刀，也丢 在一边，口里只叫：“打得好！”鲁达骂道：“直娘贼，还敢应口！”,提起拳头来， 就眼眶际眉梢只一拳，打得眼棱缝裂，乌珠迸出，也似开了个彩帛铺的，红的、黑 的、绛的，都绽将出来。,水浒传,第三回 史大郎夜走华阴县鲁提辖拳打镇关西,第二节 眼球穿通伤,眼球穿通伤,锐器刺入、切割造成眼球壁的全层裂开,按伤口部位分为,角膜穿通伤,巩膜穿通伤,角巩膜穿通伤,角膜穿孔、外伤性白内障、球内异物,角膜穿孔、虹膜小孔、 前房出血、外伤性白内障,角膜缘穿孔、晶体脱位、外伤性白内障、 睫状体损伤、色素膜脱出,巩膜穿孔、视网膜破孔、脱离、 玻璃体脱出、玻璃体出血,双穿孔,一、角膜穿通伤,眼痛、畏光、流泪及不同程度视力减退,角膜创口较小且规则，可自行关闭,创口大，不规则，常有虹膜脱出及嵌顿，前房变浅或消失,可有前房积血，晶状体或眼后段损伤,角膜穿通伤,二、巩膜穿通伤,小巩膜伤口容易忽略,大伤口常伴有脉络膜、玻璃体和视网膜的损伤及出血,三、角巩膜穿通伤,表现,同时累及角膜和巩膜,虹膜睫状体、晶状体和玻璃体的损伤、脱出及眼内出血，伴有明显视力下降,治疗,需急诊处理,缝合伤口，防治感染等并发症，必要时行二期手术,第三节 眼异物伤,眼部异物示意图,一、眼表异物,结膜异物,常见的有灰尘、煤屑、沙砾、飞虫、睫毛等,部位：睑板下沟、穹窿部及半月皱襞,症状：异物感、流泪,处理：表麻下无菌湿棉签拭出，点抗菌药滴眼液,角膜异物,以铁屑、煤屑、植物刺、爆炸伤多见,异物感、疼痛、畏光、流泪和眼睑痉挛,铁质异物有锈斑，植物性异物易引起感染,处理,浅层异物，表麻下棉签拭去,较深异物用针剔除，锈斑尽量一次刮净,部分穿入前房异物，缩小瞳孔后试取，或显微手术下角膜缘切口取出异物,包扎伤眼，预防和控制感染,角膜表面异物,铁质沉着症,铜质沉着症,二、眼内异物,伤道造成的组织破坏,特殊损害：化学及毒性反应、眼内感染，尤其是铜质和铁质异物,外伤史、临床表现、伤口和伤道、影像学检查等综合分析诊断,治疗,尽早取出，以重建和恢复视功能为目的,晶状体混浊，取出异物同时行白内障手术,玻璃体和球壁异物，巩膜外磁铁法或玻璃体手术取出,三、框内异物,异物进入框内的眼球外组织,抗感染治疗或行手术取出异物,对眶内眼外肌等组织进行修复,第四节 化学伤,酸性烧伤,酸对蛋白质有凝固作用，能阻止酸性物质继续向深层渗透,与碱烧伤相比其组织损伤相对较轻,碱性烧伤,碱能溶解脂肪和蛋白质,很快渗透到组织深层和眼内，后果严重,轻度,眼睑及结膜充血、水肿,角膜上皮部分脱落,数日后上皮修复，基本不留并发症,中度,眼睑皮肤水疱、糜烂,结膜部分坏死,角膜上皮层完全脱落、混浊,愈后留有角膜斑痕,重度,结膜广泛性贫血坏死,角膜全层灰白或瓷白色混浊,出现角膜溃疡、角膜穿孔、角膜白斑、粘连性角膜白斑、角膜葡萄肿、眼球萎缩、青光眼、白内障,引起睑球粘连、眼睑畸形、眼睑闭合不全,争分夺秒在现场彻底冲洗眼部，是酸碱烧伤最重要的处理措施,立即大量清水或其他水源反复彻底冲洗,必要时切开结膜行结膜下冲洗或行前房穿刺术,控制感染和炎症,局部和全身应用抗生素,1%,阿托品散瞳避免虹膜后粘连,应用糖皮质激素、维生素,C,0.5% EDTA,（依地酸二钠）可用于石灰烧伤病人,伤后,2,周角膜溶解变薄，可行角膜移植术、羊膜移植、口腔黏膜移植,为防止睑球粘连，可安放隔膜,应用胶原酶抑制剂，防止角膜穿孔,针对并发症手术治疗,矫正睑外翻,睑球粘连,角膜移植术,抗青光眼手术,第五节 热烧伤与辐射伤,一、眼部热烧伤,临床表现,轻者眼睑红斑、水泡，结膜水肿，角膜轻度混浊,重者眼睑、结膜、角膜和巩膜深度烧伤，组织坏死,组织愈合后期可出现瘢痕性睑外翻，眼睑闭合不全，角膜瘢痕，角膜炎，睑球粘连甚至眼球萎缩,治疗,防止感染，促进愈合，预防睑球粘连等并发症,清除致伤物质和坏死组织，抗生素眼膏，散瞳包扎,缺损面积大者行结膜移植术,角膜白斑影响视力者后期可行角膜移植手术,二、眼部辐射性损伤,紫外线损伤,电光性眼炎,双眼异物感、疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛,眼睑皮肤充血，结膜水肿,角膜散在点状或片状上皮脱落,轻症不需处理,剧痛者可滴眼科表面麻醉剂，涂抗生素眼膏，包扎双眼。,红外线损伤,引起白内障、黄斑灼伤，甚至形成裂孔，导致视力下降，出现中心暗点,接触红外线人员应戴含氧化铁的特制防护眼镜,可见光损伤,引起黄斑损伤，如 “日光性视网膜病变”,不同程度的视力下降，严重者有中心暗点、视物变形、头痛,眼底可见中心凹附近黄白色小点和色素紊乱,离子辐射性损伤,x,线、,射线、,射线、质子或中子束等所致,视力下降,角膜感觉减退或迟钝，角膜溃疡甚至穿孔,放射性白内障,虹膜睫状体炎,视网膜出血、微动脉瘤、毛细血管扩张和渗出，无灌注区及新生血管形成或视神经病变,微波损伤,微波穿透性较强，可引起白内障和视网膜出血,应配戴防护眼镜,