真两性畸形的诊断与治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,真两性畸形的诊断与治疗,北京大学泌尿外科研究所,刘 宁,一、人的性别异常,人的性别,人的性别可有,6,种分类,染色体性别：,XY XX,性腺性别：睾丸 卵巢,内外生殖器性别：,输精管、附睾、前列腺、阴茎、阴囊,输卵管、子宫、阴道、阴蒂、大小阴唇,性激素性别：雄激素 雌激素,社会性别：男性 女性,心理性别：个人的性格、行为、性欲等,性别的影响因素,性染色体是决定性别的根本因素。性染色体决定性腺性别；性腺决定激素性别、生殖器性别（表型）,生殖器的发育也与常染色体有关，受遗传因素、激素水平影响,心理性别、社会性别也与社会环境、教育等因素有关,性别异常,生殖器官表现不为典型男/女生殖器官，或与其染色体、性腺的性别不符，称为性别异常,大多数属于先天性病变，但少数情况与后天性因素有关（产生激素的肿瘤）,性别异常的分类,吴阶平,遗传性别异常,性腺发育不全（,Turners syndrome,）,真两性体,混合性腺发育不全,曲细精管发育不全（,Klinefelters syndrome,）,性逆转征,性腺分化异常,单纯性腺发育不全,睾丸缺如,性别表型异常,女性假两性体,女性表型发育异常,男性假两性体,性别异常的分类,Shearman,染色体水平,Turners syndrome,、,X,染色体的嵌合与缺失等,性腺水平,真两性畸形,、真性腺发育不全等,终末器官抵抗,雄激素受体缺损、睾丸女性化等,女性雌雄间性,先天性肾上腺皮质增生、外源性雌激素等,性别异常的分类,新方法,性染色体异常,先天性卵巢发育不全（,Turners syndrome,）,XO/XY,性腺发育不全,超雌（,47,，,XXX,）,曲细精管发育不全,真两性畸形（如,46,，,XX/47,，,XXY,等）,性腺发育异常,XY,单纯性腺发育不全,XX,单纯性腺发育不全,睾丸退化,真两性畸形（染色体正常，性腺为真两性）,性激素与功能异常,雄激素过多，雄激素缺乏，雄激素功能异常,性别异常与肿瘤,肿瘤在发育不全的睾丸中最为多见,肿瘤的类型多样，以生殖细胞来源为多见,肿瘤最多见于XY单纯性腺发育不全,二、真两性畸形,真两性畸形,（,True hermphroditism,）,真两性畸形指体内同时存在卵巢和睾丸两种性腺组织，两种组织可分别在两侧或在同一个性腺内（卵睾）,外生殖器常具有不同程度的两性特点，大都有长度不等的阴茎体，约3/4被当作男孩抚养,在5岁前的确诊率仅有20%,真两性畸形的性腺表现型,一侧为卵睾，对侧为睾丸或卵巢,约占,50%,一侧为睾丸，对侧为卵巢,约占,30%,双侧均为卵睾,约占,20%,卵睾,（,Ovotestes,）,卵睾指在同一性腺中，蒹有睾丸和卵巢组织。一般在两种组织间有明显分界,在真两性畸形中是最常见的性腺类型,卵睾体内的卵巢组织通常多于睾丸组织，多数位于正常的卵巢位置,若睾丸组织多于卵巢组织，则卵睾位置多下降，位于腹股沟、阴囊或阴唇处,卵睾内卵巢组织正常发育，而睾丸组织有不同程度的发育不良,真两性畸形的外生殖器表现型,男性型,都伴有不同程度的尿道下裂，多数有隐睾,（易误诊为单纯尿道下裂合并隐睾）,女性型,都伴有阴蒂肥大、大阴唇发育不良如阴囊皮肤,混合型,介于不同程度的男性、女性之间,真两性畸形的内生殖器表现型,内生殖器的发育程度不一，多数患者发育成不全子宫,（单角子宫、仅有子宫体等），,仅,10%,子宫正常,阴道多表现为婴儿型，部分阴道缺如,约,50%,患者有前列腺存在,真两性畸形的核型,46,，,XX 60%,46,，,XY 20%,嵌合体,20%,46,，,XX/46,，,XY,45,，,X0/46,，,XY,46,，,XX/47,，,XXY,三、真两性畸形的病因,病因,不同核型的产生具有不同的机制,1,、,46,，,XX,X-Y,异常交换学说,其他基因突变,2,、,46,，,XY,SRY,基因点突变、移码突变或缺失,其他基因突变,3,、嵌合体,性单合子镶嵌：性染色体分裂时错误,非单合子镶嵌：受精卵融合、二次受精,与性分化有关的基因,SRY,基因,1990,年,Sinclair,发现，命名为“性别决定区域,Y,基因”，即“,SRY,基因”,位于,Y,染色体短臂末端，序列高度保守,仅在睾丸中表达，且表达时间在性分化之前,SRY,基因决定睾丸分化，诱导睾丸组织产生，与性别决定有关,与性分化有关的基因,其他基因,Ogata、Washburn、Bennett分别发现X染色体、17号染色体、9号染色体上存在影响睾丸分化基因,McElreavey提出性别决定可能是以SRY基因为主，常染色体、性染色体上多个基因协调参与的调控模式,病因,核型：,46,，,XX,1,、,X-Y,交换学说,在精子中,X,与,Y,染色体发生重组，使,SRY,基因移位到,X,染色体上，形成,X,-SRY,精子,受精后产生,XX,-SRY,合子，使某些细胞表达,SRY,基因的活性，诱导睾丸组织产生,X-Y,交换的结果是产生,46,，,XX,男性,（,80%,）,或,46,，,XX,真两性畸形,（,10%,）,病因,核型：,46,，,XX,2,、其他基因突变,性别决定可能是以,SRY,基因为主，常染色体、性染色体上多个基因协调参与的调控模式,若参与性别调控的某个其他基因发生突变而自行表达，且表达不完全，导致睾丸发育不全，则产生无,X,-SRY,的真两性畸形,病因,核型：,46,，,XY,1,、,SRY,基因点突变、移码突变或基因缺失,SRY,基因无功能，导致睾丸分化过程受阻,2,、其他基因突变,X,染色体、常染色体上与性别分化有关的基因突变，使,SRY,调控的基因脱离,SRY,作用，导致睾丸分化异常,病因,核型：嵌合体,1,、单合子性染色体镶嵌：,受精卵在有丝分裂时性染色体不分离或丢失,往往产生,45,，,X0/46,，,XY,两组细胞系起源于同一个祖细胞,2,、非单合子性染色体镶嵌：,受精卵融合、二次受精,往往产生,46,，,XX/46,，,XY,两组细胞系起源于不同的祖细胞,真两性畸形根据病因分类,性染色体表型异常,嵌合体（,45,，,X0/46,，,XY,等）,性染色体表型正常，实质异常,46,，,XX,-SRY,和,46,，,XY,性染色体表型、实质均正常，其他基因变异导致,46,，,XX,和,46,，,XY,四、真两性畸形的诊断,诊断,临床表现,专科体检,辅助检查,影像学检查,内分泌学检查,染色体核型检查,性腺组织学检查,临床表现,幼儿期,“男孩”：,外生殖器有明显异常，均具有长度不等的“阴茎体”,均有不同程度的尿道下裂,半数患者伴有隐睾和疝，疝中可有性腺,“女孩”：,外生殖器有明显异常，具有“阴唇、阴蒂”,腹股沟疝、腹股沟包块、疝中可有子宫,临床表现,青春期,“男孩”：,乳房发育（约,94.5%,）,“月经来潮”或“周期性血尿”（约,50%,）,其他第二性征女性表现，如：声调、皮下脂肪丰富等,“女孩”：,阴蒂肥大、大阴唇状如阴囊、无阴道或阴道婴儿型,闭经或周期性腹痛,其他第二性征男性表现，如：胡须、喉结等,高度提示真两性畸形的临床表现,外生殖器非男非女,存在一侧或双侧隐睾，尤其是隐睾合并尿道下裂,青春期男子乳房发育,青春期出现周期性血尿、周期性腹痛或原发性闭经,诊断,专科体检,阴囊、大阴唇、腹股沟区包块的触诊,质地柔软、界限清楚、有压痛可能是睾丸,质地较硬、表面呈结节状可能是卵巢,一端软、一端硬可能是卵睾,肛门或阴道指诊,有无子宫颈、子宫及前列腺,观察尿道口、阴道或尿生殖窦,注意其相互关系，必要时用内窥镜,诊断,影像学检查,经阴道逆行造影,可见阴道、子宫、一侧输卵管,排尿性尿道造影,可显示尿生殖窦和阴道袋,B,超、,CT,了解性腺的存在、位置,诊断,内分泌检查,尿,17-,酮类固醇,真两性畸形水平正常,升高见于先天肾上腺增生所导致的女性假两性畸形,睾酮、双氢睾酮（,DHT,）,真两性畸形水平正常,降低见于睾酮或,DHT,合成障碍所导致的男性假两性畸形,诊断,染色体核型检查,染色体核型异常可高度提示，但不能确诊为真两性畸形,嵌合体型,46,，,XX,注意鉴别女性假两性畸形,46,，,XY,注意鉴别男性假两性畸形,诊断,性腺组织学检查,是确诊为真两性畸形的最终依据,开腹探察、性腺活检术,经腹腔镜性腺活检术,五、真两性畸形的处理原则,基本原则,争取早期诊断，早期治疗,合理的性别选择,手术治疗,性腺切除术,外生殖器再造手术,性激素治疗,随访和心理治疗,治疗,早期诊断、早期治疗,5,岁前的确诊率仅有,20%,在,18,个月之前改变性别对心理影响不大；年龄超过,2,岁半之后改变性别会引起严重的心理问题,注重对新生儿进行会阴部检查,外生殖器有明显异常,男新生儿有隐睾、尿道下裂、阴茎过小等,女新生儿有腹股沟疝、腹股沟包块、阴蒂肥大等,治疗,合理的性别选择,性别选择最主要依据外生殖器形态和心理性别，同时参考性腺、染色体核型等,年龄较大或已至青春期患者，要结合其本人和家属意愿，争取和社会性别一致,多数学者认为适合做女性抚养,塑造功能性阴道远比有功能的阴茎较容易,卵巢多发育较好，有生育可能；睾丸多发育不良，很少有生育力,具有合适大小阴茎者可考虑做男性抚养,治疗,手术治疗,1,、性腺切除术,女性：切除所有睾丸组织，包括卵睾的睾丸端，保留卵巢组织,男性：切除所有卵巢组织，卵睾应将一小片睾丸组织和卵巢部分一起切除。留下的腹股沟睾丸组织固定于阴囊,混合性卵睾、腹腔卵睾,（恶变率,1.92.6%,）,均应全部切除,治疗,手术治疗,2,、外生殖器再造术,女性：阴蒂、阴唇成型术、阴道成型术，乳房增大术等,男性：子宫、输卵管切除术（阴道可不切除），阴茎再造、阴囊再造及睾丸假体植入术，乳房切除术等,治疗,性激素治疗,保留部分性腺组织者，根据其血浆性激素水平，可适当补充性激素,完全性腺切除者，应予完全性激素替代治疗,治疗,随访和心理治疗,随访,对保存性腺者，应长期随访，注意有无相反性腺残留或性腺肿瘤发生,心理治疗,社会性别、心理性别的再塑,谢 谢,