医学控制性低血压课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,版权所有,1997(,c)Dale Carnegie&Associates,Inc.,诀窍,详细内容请参阅,Dale Carnegie Training(R),的“演示技巧”。,控制性低血压,(,controlled,hypotension),青医附院麻醉科,概念,1917年,Cushing,提出,1946年,Gardner,应用到临床,1948年,Griffiths,和,Gillies,“,椎管内低血压技术”,近年来 联合应用降压药物和技术,定义采用降压药物和技术等方法,人为将收缩压降低到8090,mmHg,或者将平均动脉压降至5065,mmHg,左右,而无重要器官的缺血缺氧损害。,目的,减少失血和输血,改善术野的条件,缩短手术时间,降低前后负荷,改善心肌作功,减少结扎烧灼组织,伤口愈合快,提高手术安全性,控制性低血压,生理基础,减少失血的能力,生理与药理学效应,对器官血流与功能的影响,适应症与禁忌症,临床管理与处理,并发症,控制性低血压生理基础,维持血压的主要因素,:,心输出量(,CO),总外周阻力(,TSVR),血液容量 血管壁弹性 血液粘稠度,中枢神经系统,MAP=CO,TSVR,正常人体总血容量,动脉血管,(,阻力血管,)20,微循环 10,静脉血管,(,容量血管,)70,静脉血管张力改变对血容量影响大,控制性低血压减少失血的能力,控制性低血压平均失血量减少50,全髋骨关节成形术控制性低血压的失血量,:,MAP(mmHg)94 64,失血量(,ml)1038 212 (,Vazeer,Lunde,),诀窍,适当使用技术支持,数据的硬拷贝、磁盘、,电子邮件,Internet,都能,补充您的演示文稿。,控制性低血压对器官血流与功能的影响,一,脑神经系统,:,1.脑血管自主调节功能,:MAP(50150),mmHg,内,脑血流量,(CBF),保持稳定,正常人,MAP,安全低限度为,5055,mmHg,慢性,高血压病人的脑血管自主调节曲线右移,有效抗高血压治疗后自主调节曲线可正常,脑血管自主调节最主要因素是脑灌注压,(CPP),而不是血压,脑灌注压,(CPP)=MAPICP(,颅内压,),控制性低血压对器官血流与功能的影响,2.,PaCO,2,对脑血流(CBF)的影响:,PaCO,2,在2070,mmHg,时CBF与,PaCO,2,呈线性关系(,PaCO,2,升高1,mmHg,CBF增加,2.65,),MAP,降低时,线性关系斜度变小,MAP,降低到,50,mmHg,时CBF对,PaCO,2,改变无反应,控制性低血压对器官血流与功能的影响,3.不同药物,对CBF与CPP的影响是不同的:,三甲噻芬使,CBF,自身调节丧失,硝普钠使,CPP,降低,但,CBF,稳定,异氟烷,:MAP,4050,mmHg,时仍能维持脑氧供/需平衡,(,可安全用于控制性低血压,),控制性低血压对器官血流与功能的影响,二,心脏功能,:,正常的冠状循环具有很好的自主调节能力,控制性低血压时能维持心肌氧供/需平衡,冠状动脉疾患病人,冠脉扩张能力降低。,(,不应控制性低血压,),控制性低血压的难易与心率密切相关,不同药物,对,心脏功能,的影响是不同的:,异氟烷.七氟烷.地氟烷,:,有心肌保护作用 异丙酚,:,血管扩张,SVR,下降,心肌抑制 硝普钠,尼卡地平,:,反射性心动过速 艾司洛尔,:,治疗反射性心动过速,同时抑制心肌,控制性低血压对器官血流与功能的影响,三,肾功能,:,正常情况下,肾血流占心输出量的20,25,肾血流的自主调节,:MAP,80180,mmHg,中等度降压,(,MAP75,mmHg),肾小球滤过率降低,少尿,无尿,肾小球滤过率降低并不意味着肾组织缺血缺氧,控制性低血压期间尿量应维持在1,ml/kg.h,-1,控制性低血压对器官血流与功能的影响,四,其他器官功能,:,肺,:,生理死腔量增加,肝脏,:,易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧,胃肠道,:,其血管自主调节能力差,易发生血流灌注不足,眼,:,眼内压随动脉血压下降而降低,皮肤和肌肉,:1,血管自主调节能力有限,(,下限,MAP8090,mmHg)2,对缺氧耐受力强,(,此为控制性低血压时重要器官血流不变而手术创面出血减少的原因,),控制性低血压的技术方法,一,:,生理性技术,:,改变体位,机械通气,控制心率和循环血容量,二,:,椎管内麻醉,1948年,Griffiths,和,Gillies,用脊麻方法产生低血压,1952年,Greene,提倡全麻配合高位脊麻技术降低血压,1950年代硬膜外阻滞麻醉用于控制性低血压,控制性低血压的技术方法,三,:,药理学技术,:,控制性低血压的理想药物应是,:1.,容易使用,;2.,有剂量依赖性,;3.,可控性好,;4.,消除快,无毒性代谢产物,;5.,对重要器官的血流量影响小,;6.,不影响脑血流自主调节功能,常用的控制性低血压药物,:1.,挥发性麻醉气体,;2.,直接作用的血管扩张药,(,硝普钠,硝酸甘油,嘌呤类衍生物,)3.,交感神经节阻滞药,(,三甲噻芬,阿方那特,);4.,1,-肾上腺素能受体阻断药,(,酚妥拉明,压宁定,)5.,-,肾上腺素能受体阻断药,(,美托洛尔,艾司洛尔,)6.,和,肾上腺素能受体联合阻断药,(,拉贝洛尔,);7.,钙离子通道阻断药,(,尼卡地平,);8.,前列腺素,E,1,(PGE,1,),挥发性麻醉药,一,:,心血管效应,:,异氟烷,:SVR,下降,CO,正常,七氟烷.地氟烷,:,降压作用更快,更易于控制,二,:,脑血管效应,:,恩氟烷,:,升高,ICP,低碳酸血症时可诱发抽搐,异氟烷,:,低浓度,(1MAC),时,MAP,可控性下降,脑血管自主调节能力正常,;,高浓度时,:CBF,增加,自身调节失代偿,ICP,升高,七氟烷.地氟烷,:,同时降低,CBF,和,CMRO,2,维持脑氧供/需平衡,静脉降压药,一,:,硝普钠,:,直接扩张中小动脉血管,:NO,心血管效应,:,心肌收缩力不变,每搏量不变,HR,CO,均增加,(,循环血容量正常时,),脑血管效应,:,硝普钠削弱脑血管自主调节能力,MAP,80g/L,Hct2530,2,控制性低血压,3,复压与自体血回输,控制性低血压的并发症,一,:,概况,:(,美国,),死亡率 50年代,:0.24,现今,:0.055,非致命并发症 3.3,二,:,常见并发症,:,脑栓塞与脑缺氧,冠状动脉供血不足,心梗,心衰,心跳骤停,肾功能不全,血管栓塞,降压后反应性出血,持续性低血压,休克,嗜睡,苏醒延迟,结语,控制性低血压可有效减少失血和提供更好的术野清晰度,但控制性低血压并非没有危险,必须充分考虑利弊,选择使用,谢 谢!,现今医学分为传统医学、基于“生物,-,医学模式”近代发展起来的西医，,20,世纪西医又发展到“社会,-,心理,-,生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小,SARS,、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系,-,东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系,灵魂医学,soul medicine,应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。,医学化验,医学定义（,medicine,），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学,-,人类医学。不同于现代医学，不同于传统中医，金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。,编辑本段医学的分类,医学研究,医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。基础医学包括：医学生物数学,医学生物化学,医学生物物理学,人体解剖学,医学细胞生物学,人体生理学,人体组织学,人体胚胎学,医学遗传学,人体免疫学,医学寄生虫学,医学微生物学