copd与ipagold分级

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Confidential and Internal use only. All content in this message is subject to works council and/or union consultations and other legal requirements.,IPA-,慢性气道疾病患者的威胁,COPD,患者侵袭性曲霉菌感染与,GOLD,分级关系,Invasive pulmonary aspergillosis in COPD patients and,relationship between GOLD level and invasive aspergillosis,COPD,患者是急性或慢性肺曲霉病的高危人群,2,COPD,患者伴发肺曲霉菌病,1-4,侵袭性肺曲霉菌病（,IPA,）,慢性肺曲霉菌病（,CPA,）,半侵袭性曲霉菌病,曲霉球,慢性坏死性肺曲霉菌病（,CNPA,）,慢性空腔性非曲霉菌病（,CCPA,）,曲霉菌所致的伪膜性细支气管炎,*,慢性肺曲霉菌病的分类目前没有确切的定义，临床症状和影像学特点可能交叉存在或共存,5,1.Bulpa P, et al.,Eur Respir J 2007;30:782-800. 2. Camuset J, et al. Chest 2007;131:1435-1441.,3. Ader F, et al. Int J COPD 2009;4:279-287. 4. Soubani AO, et al. Chest 2002;121:1988-1999.,5. Denning DW, et al. Clin Infect Dis 2003;37(Suppl 3):S265-S280.,侵袭性肺曲霉菌是,COPD,患者重要死亡危险因素,6,3,目前对于,COPD,患者中,IPA,的发病率难以准确的估计，缺少有效的诊断手段和曲霉感染流行学的监测的缺失是主要原因,在一项西班牙医院的回顾性研究中发现，在过去,10,年中,COPD,伴发,IPA,的案例呈逐年上升趋势,7,患者数,/,人,IPA,患者数量和流行病学趋势,发病数,/1000,位患者,COPD,患者发病人数,IPA,患者发病人数,COPD,伴发曲霉菌病,IPA,发病趋势,COPD,发病趋势,6. Walsh TJ, et al. Clin Infect Dis 2008;46:327-360. 7. Guinea J, et al. Clin Microbiol Infect (12): 2010;16:870-877.,IPA,增加,COPD,患者的住院时间和高死亡率,4,Menzin,等人对美国,COPD,患者数据的回顾性研究显示，伴发真菌感染患者相较于非感染患者住院时间有,15.6,天延长至,6.2,天，两者具有统计学差异,8,患者住院中位天数,/,天,真菌感染对,COPD,患者住院时间的影响,8. Menzin J, et al.,Am J Health-Syst Pharm 2009;66:1711-1717.,.,+,患者伴发真菌感染,-,患者未伴发真菌感染,究竟是什么导致了,COPD,患者曲霉菌的高发？,5,8. Menzin J, et al.,Am J Health-Syst Pharm 2009;66:1711-1717.,.,COPD-IPA,WHY?,IPA,高发于,COPD,患者疾病的终末期,6,7. Guinea J, et al. Clin Microbiol Infect (12): 2010;16:870-877.,COPD-IPA,WHY?,COPD,患者中拟诊,IPA,患者,%,Guinea,等人对,2000,年,-2007,年间,COPD,伴发,IPA,患者的数据进行回顾性研究，发现,IPA,几乎都发生在,GOLD,分级,III,和,IV,级的患者中,7,*GOLD:,全球慢性阻塞性肺疾病组织,I,级：轻度,II,级,:,中度,III,级：重度,IV,级：极重,GOLD,分级,III,和,IV,患者的临床表现,7,9.GOLD 2008 update,.,COPD-IPA,2007,年发布的,GOLD,指南中描述了不同分级患者肺功能预期的差异，,III,级患者临床表现伴随更严重的气急和反复发作，至,IV,级患者出现慢性的呼吸衰竭,9,*,所有患者：,FEV,1,/FVC0.70 *IV,级患者,FEV120mg/,天,累计剂量,100-700mg,累计剂量,700mg,66.7%,28.6%,53.1%,65.6%,45.0%,40.0%,15.0%,17.Journal of Infection (2012) 65, 447e452,多重因素促进,COPD,患者,IPA,的发生,13,气道清除能力的减弱,糖皮质激素相对的免疫抑制,广谱抗生的应用等,.,COPD,伴发,IPA/CPA,的临床表现,14,以下,COPD,临床表现提示与曲霉菌感染相关,1,，,3-4,，,12,IPA,常见的临床表现和症状,CPA,共有的临床表现,非特异性耐药菌肺炎,呼吸困难,/,气管插管,气急加重,体温,38,气道分泌增加,吸氧,持续的支气管痉挛，激素加量治疗无效,咳血,支气管血管出血,咳嗽,呼吸困难,体重下降,精神萎靡,易疲劳,1.,Bulpa P, et al.,Eur Respir J 2007;30:782-800,3. Ader F, et al. Int J COPD 2009;4:279-287,12. Gadkowski LB, et al.,Clin Microbiol Rev 2008;21:305-333.,.,15,早期诊断是,IPA,治疗的关键,COPD,患者中,IPA,的患者诊断困难,16,1.,Bulpa P, et al.,Eur Respir J 2007;30:782-800,3. Ader F, et al. Int J COPD 2009;4:279-287,13. Kahn F, et al.,Am J Clin Pathol 1986;86:518-523.,15. Meersseman W, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:621-625.,缺乏特异性的临床症状,1,微生物学的检查,1,敏感性较低,13,COPD,患者肺泡灌洗液难以获得,痰液中的曲霉菌检出难以分辨定植和致病,1,在,IPA,患者中阳性率约为,48%,1,生物标记物,1,血清抗体和半乳甘露聚糖抗原检测具有一定价值,GM,实验在,COPD,患者中的敏感性有限,3,，,15,长期使用糖皮质激素患者抗体水平可能较低，限制了抗体检测的应用,只有病理能够确证,IPA,1,COPD,患者的,IPA,诊断需基于多种诊断手段,17,如何更早发现,COPD,患者中的,IPA,？,非特异性的影像学改变是重要提示,18,1.,Bulpa P, et al.,Eur Respir J 2007;30:782-800,17. Journal of Infection (2012) 65, 447e452,COPD,伴发,IPA,患者疾病进展期常伴随肺部影像学的改变,1,，,17,IPA,患者（,VS,定植患者）表现出更高的渗出影和空腔,X,胸片的恶化在,IPA,组显著高于定植组,(,60.4%,vs. 4.3%, p 0.001),尤其在,GOLD III,和,GOLD IV,患者中,IPA,组浸润影,(,77.8%,vs. 40%, p Z=0.002),和结节影,(58.3% vs. 26.7%, p Z=0.010),的发生率显著高于定植组,浸润影,和,结节影,是最常见的影像学表现，空气征和晕轮征少见,19,IPA,患者治疗药物的选择,指南推荐威凡为,IPA,首选治疗药物,20,伏立康唑是唯一在,IA,治疗中临床疗效和患者生存率优于两性霉素,B,的抗真菌药物,相较于两性霉素,B,，伏立康唑具有更好的耐受性和更低的不良事件发生率,对关键感染部位的高穿透性,口服序贯治疗，更符合,IA,治疗方案,2008,年,IDSA,曲霉菌治疗指南,IPA,为推荐首选治疗药物,威凡理想的肺组织浓度,21,不同药物给药有,3-4,小时时对,EFL,的穿透率,Vori,10,ELF/Plasma,穿透率,7.5,5,2.5,Itra,Posa,Andul,Micaf,Vori,：伏立康唑：,6mg/kg IV q12h on d1, then,4mg/kg IV q12h 3 doses,Itra,：伊曲康唑：,200mg PO bid 10 doses,Posa,：泊沙康唑：,200mg PO bid 10 doses,Micaf,：米卡芬净：,150mg IV 1 dose,Andul,：阿尼芬净,200mg IV on d1, then 100mg q24h on d2 and d3,伏立康唑（,6mg/kg IV q12h on d1, then,4mg/kg IV q12h 3 doses,）对,ELF,极高的穿透率为,9.52.3,18,伏立康唑在,ELF/,和巨噬细胞中的药物浓度分别为血浆浓度的,5.99.1,倍和,3.96.5,倍,19,18.Antimicrob Agents Chemother. 2009 Dec;53(12):5102-7,19.,Clin Pharmacokinet 2011; 50 (11): 689-704,对有合并,IA,风险患者其实即需开始抗曲菌治疗,22,美国一项对,COPD+IPA,患者抗真菌治疗策略的研究中显示，起始是否覆盖曲霉菌是影响患者生存率的重要因素。,该研究中仅伏立康唑与氟康唑组件具有统计学差异,Overall,10,20,30,40,50,60,ICU patients*,Non-ICU patients,Only patients with diagnostic test*,ICU + diagnostic test*,Echinocandins,Fluconazole,Itraconazole,Voriconazole,*Statistical tests on all combinations were performed. But only index,voriconazole vs. fluconazole,mortality rates were statistically significant,Mortality ratio,Journal of Medical Economics. 2011. 14:,227237,小结,23,曲菌感染患者起始未覆盖曲霉菌，患者的死亡率显著增加。,威凡在肺组织高浓度（胞内与胞外）增加患者的生存率和临床有效率。,CORD,终末期患者伴有高,IPA,风险，非典型的影像学改变具有临床意义。,COPD,患者中,GOLD III,和,IV,级患者为高发人群，所有患者中,III,级为,60.3%,，,IV,级为,39.6%,COPD,伴发,IPA,患者，胸片影像学的恶化（,60.4%,）和,CT,浸润影（,77.8%,）结节影发生显著增加,入院前激素的摄入,COPD,合并,IPA,患者显著高于对照组（,66.7% IPA,vs 28.6%,定植患者,）,具有曲霉菌感染风险患者起始是否应用抗曲菌治疗，患者生存率具有显著性差异（氟康唑,55.9% vs,伏立康唑,38.8%,）,伏立康唑在,ELF/,和巨噬细胞中的药物浓度分别为血浆浓度的,5.99.1,倍和,3.96.5,倍,伊曲康唑，泊沙康唑，阿尼芬净和米卡芬净在,ELF,中分布浓度较低,Thanks for your attention,