感染性休克护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第一季度,感染性休克护理查房,泌,尿外科病区,一般资料,姓名,:,曹艳君,职业,:,职工,性别,:,女,年龄,:,42,入院日期,:2014-,06,-,01 21:30,主管医生：柳其中,住院经过,入院日期：2014年6月1日,入院诊断：泌尿系感染 左侧输尿管结石 左肾积水,修正诊断：泌尿系感染 左输尿管结石 左肾积水 感染性休克 3/6,手术日期：6月11日,手术名称：局麻下行经输尿管镜左侧输尿管内置DJ管术,ICU入住时间：3/6-10/6共计7天,10/6转入我科，15/6办理,出院,，处于康复期。,查房内容,术前病史介绍疾病,相关知识介绍,1,术前护理诊断、措施,2,病史演变过程,3,4,护理措施与评价,ICU,泌尿科,查房重点,复习感染性休克相关知识,术前相关护理诊断及护理措施,该患者术前病情观察的重点,入院时护理评估,主诉：患者因,左侧腰腹部疼痛不是两天未主诉,入院。,既往史：,左肾积水、左输尿管结石，并行体外碎石治疗效果不佳，一小时前患者再次出现左侧腰腹部疼痛不适，伴发热，体温达39,。,护理体检：患者全腹部疼痛，痛势较剧，疼痛评分7分。T：3,8.2,，P：,9,8次/分，R：20次/分，BP：1,09,/,60,mmHg。精神,差、饮食差、睡眠差大小便正常,。,实验室检查,血常规：白细胞计数：,4.8,*109/L,中性粒细胞百分比：,96.6,%,C反应蛋白：18.8mg/L,HGB:103g/L,PLT:66,*109/L,彩超示：左输尿管结石、左肾积水,初步诊断：肠梗阻 高血压,治疗措施,：1.级护理，禁食，持续心电监护，血氧饱和度监测，吸氧；2.积极完善相关检查；3.治疗上,给予左氧氟沙星抗炎药物、泮托拉唑钠粉针保护胃黏膜药物、异甘草酸镁注射液及还原型谷胱甘肽粉针护肝肾药物、,维生素补液支持等治疗。,补液实验,快速补液试验,即在30m in内输入5001 000m l晶体液或300500m l胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验,若血压升高，CVP不变，提示血容量不足,若血压不变而CVP升高，则提示心功能不全,知识回顾,1、,休克、休克的分类,2、感染性休克,3、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症,知识回顾,知识回顾,定义：,休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。,休克分类,低血容量性休克,感染性休克,过敏性休克,神经源性休克,心源性休克,感染性休克,定义：是由各种致,病微生物,及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。,临床表现,感染的表现 +组织灌注不足的表,现,1,、感染源或病灶表现,2,、发热或是体温不升,3,、病原体检查呈阳性,4,、,WBC,升高或是下降,5,、心率、呼吸频率快,1,、皮肤：苍白、发绀,2,、意识：烦躁不安、,神志淡漠、意识不清,3,、尿量：尿少比重高,4,、循环：心率快血压,低,5,、乳酸：乳酸升高,6,、血气：氧分压低,我是主要病因哦,多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。,患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速、心音低钝、脉搏细速，按压稍重即消失、皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷、表浅静脉萎陷、血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低,20%,30%,，脉压小。尿量少于,30ml/h,。病人可出现,代谢性酸中毒,的症状。,可出现,DIC,和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不规则；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等,DIC,表现。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。,休克早期,休克期,休克晚期,实验室检查,三大常规,红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。,生化检查、凝血机制,肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时，因缺氧，可出现,PH,值下降、,PaCo2,升高。,其变化可反映血容量和右心功能。正常值为,(5-12cmH,2,O,）,若低于,5,表示血容量不足；高于,12,表示心功能不全。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。,影像学检查、血流动力学监测,常见原因,感染性休克,绞窄性,肠梗阻,急性梗阻性,化脓性胆管炎,气性坏疽,大面积烧伤,腹腔脓肿,化脓性肾盂脓肿,急性腹膜炎,肛周脓肿,急性重症,胰腺炎,感染性休克,并发症：,1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症,2、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱,3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病,4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍,5、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压,6、凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾 向。,术前护理难点,护理措施,难以分清主次，,顺序颠倒,观察病情不够细致，,延误治疗最佳时机。,护理诊断,有出血的危险,气体交换受损,清理呼吸道无效,体温过高,组织灌注不足,首优问题,水电解质紊乱,护理诊断,知识缺乏,睡眠形态改变,舒适的改变,语言沟通障碍,营养失调,中优问题,有皮肤受损的危险,有皮肤完整性受损及意外受伤的危险 与微循环障碍、烦躁不安、,意识,不清、疲乏无力等有关,疼痛 与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关,水电解质酸碱平衡紊乱 与感染、休克有关,有感染的危险 与腹腔内大量渗出液有关,气体交换受损 与微循环障碍、缺氧有关,组织灌注不足 与腹腔内大量渗出、体液丢失过多有关,针对此患者护理诊断排序,（一）组织灌注不足,护理目标：病人能维持充足的体液容量,护理措施：补充血容量是抗休克的关键。,1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。,2合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。,3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。,5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。,6、注意使用血管活性药的注意事项联合用，小剂 量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察？,首优护理措施,（二）气体交换受损,护理目标：,病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围,护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。,2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，,监测血氧饱和度和动脉血气变化。,3.心理护理,4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立 人工气道，机械通气，行机械吸痰,5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。,（三）有感染的危险,-,与疾病本身有关,目标：控制感染源继续蔓延，积极处理原发感染灶,护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；,护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。,2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。,3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。,4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。,5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。,根本措施,（四）水电解质平衡紊乱,护理目标：生化指标正常,措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护,2、遵医嘱监测血电解质及血气变化,3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡,4、,纠正酸碱失衡,感染性休克,的病人，常有不同程度的酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充,血容量,后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入5%,碳酸氢钠,200ml，再根据,血气分析,结果补充用量。,（五）疼痛,护理目标：患者腹痛逐渐好转,护理措施：,1.禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。,2.疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。,3.做各项操作时动作应轻柔。,4.患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。,护理目标：患者未发生相关危险,护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。,2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。,3.加用气垫床。,4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。,5.加强营养支持，进行肠内外营养。,6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。,（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险,感染性休克在我科室的重点观察及护理？,感染性休克的血流动力学变化特点是什么？,患者凝血功能差血小板低我们应该观察内容有那些？输入血液制品的注意事项？,如何对病人进行心理护理,如何给病人进行康复训练,病情介绍,治疗,护理问题,护理措施,护理重点,康复训练,目前患者康复训练,被动运动,床上做到床旁做,从坐到站立,从站到走,生活自理,教会家属,