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现代起搏器的功能和应用,复旦大学附属中山医院,宿燕岗,传统起搏器功能：,起搏、感知、频率应答、遥测,心脏起搏器功能的开展,现代起搏器：传统起搏器功能,自动化,保证平安 保护生理 心律失常信息储存 疾病诊治,The NASPE/BPEG Generic(NBG)Pacemaker Code(1987),起搏输出能量的自动调整,心室：threshold management、autocapture等。,心房：心房夺获管理ACMMedtronic EnPulse,心房夺获确认ACapConfirmSt.Jude Zephyr DR,感知功能的自动调整,Medtronic公司 Kappa700、900、Enpulse和Adapta系列的起搏器都具有感知自动调整功能Sensing Assurance。,起搏系统阻抗自动监测,很多目前上市的起搏系列均有。,保证平安性功能,最小化右心室起搏的功能MPV,最小化右心房起搏功能,休息或睡眠频率、固定及自动搜索心房滞后、窦性优先。,起搏模式自动转换,MVP、AAIsafeR,AV间期的自动优化,QuickOpt，Zephyr，优化AVD，心室起搏依赖者。,频率应答感受器的联合应用,保证生理性功能,心律失常信息储存及疾病诊治,心律失常事件的长期监测功能,植入性Holter，且能自动分析所获得的信息。,自动模式转换功能AMS,预防房颤的起搏程序,持续动态的超速心房起搏：DAO、心房优先起搏Medtronic、起搏调控和频率修整Vitatron、预防性超速起搏Biotronic等,触发的超速心房起搏：模式转换后超速起搏、房性早搏后超速抑制、房早后反响(预防短长周期现象)、预防运动后频率骤降、抑制房早等,心律失常信息储存及疾病诊治,预防和终止PMT的起搏程序,室性早搏反响、PVC后发放心房脉冲或抑制一次心室脉冲的发放等等。,预防VVS的起搏程序,频率下降反响 Medtronic、心肌阻抗频率感受器、带搜索的高级滞后功能等。,治疗HOCM的程序,房室间期的自动负向AV/PV滞后及搜索。,室率稳定功能,飞轮模式、心室反响性起搏、AF传导反响、频率平滑、自动模式转换根本频率、模式转换后超速起搏。,起搏器的开展,VVI,DDD,DDDR,按需但房室不同步,恢复房室同步,恢复房室同步,获得变时功能,VOO,固定频率,50年代,60年代,70年代,80年代,90年代本世纪 临床循证试验研究,Danish、Danish II、UKPACE、PASE、DAVID、MADIT II、CTOPP、MOST、MOST Sub-study、SAVE PACe 等比较了起搏模式之间疗效的临床试验。,临床试验的汇总结果,减少不必要的RVA起搏、维持双心室的电、机械同步性成为生理性起搏的重点和热点。,RVA,起搏比例增加，心衰、房颤发生率增加。,显著的减少不必要的,RVA,可以减少持续性房颤的,发生。,1980s to,early 1990s,mid-1990s,late 1990s,present,A-V同步,变时性、传感器,室内和室间同步,起搏不同阶段关注的重点,随着,CRT,的应用室内和室间的同步性越来越受到重视。,19,50,s to,1970,s,导线和电池的可靠性,2007 年的ESC 针对SSS患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出了MPV概念及MPV的治疗策略。,益处：,对血流动力学的益处最大化自身AV传导。,减少CHF住院、Af的风险。,延长起搏器的使用寿命。,最小化右心室起搏MPV的策略,滞后功能,休息频率、睡眠频率,AAI：AV阻滞风险,程控AV延迟AVD至大于自主PR间期：固定,不灵活、随访等限制,AV延迟扫描：Search AV、Search AV、自动自身传导搜索AICS),心室自身优先功能VIP、精确的心室起搏RVP等。,起搏模式自动转换：MVP、AAIsafeR功能,起搏模式自动在AAI(R)DDD(R),MVP,(,M,anaged,V,entricular,P,acing,),MVP是什么?,提供功能性AAI/R起搏，同时具有心室监测功能，在发生暂时或永久AV 阻滞时转化为DDD/R起搏。,主要益处：,平安的鼓励自身AV传导，减少不必要的RV起搏。,Sweeney M,Shea J,Fox V,et al.,PACE,2003.Vol.26;4(Part II):973 Abstract ID#179.,AS,VS,AS,VS,AS,AS,VP,AS,AS,VP,AS,VP,无AV传导,无AV传导,DDD(R),在预定的心房起搏频率后80 ms心室备用起搏,在预定的心房起搏频率后80 ms心室备用起搏,程控的 SAV delay,MVP,AAI(R)-DDD(R):,最近4个A-A间期中有2个无传导的AS事件,AAI(R),AAI(R)模式时，当出现间歇性或暂时丧失AV传导时，会有心室备用脉冲发放。,AV 传导检查(1 beat),在转变为,DDD(R),发生后每,1,2,4,8 min.16 hrs,，临时性应用,AAI(R),时间间期去监测一个,A-A,间期中传导的,VS,通过传导检查如果,VS,发生,模式从,DDD(R),转为,AAI(R),A,S,V,P,V,S,A,S,A,S,V,P,A,S,V,P,V,S,A,S,A,S,V,P,V,S,A,S,A,S,V,P,A,S,V,P,V,S,A,S,DDD(R),A,S,V,P,V,S,A,S,A,S,V,P,A,S,V,P,V,S,A,S,A,S,V,P,V,S,A,S,A,S,V,P,A,S,V,P,V,S,A,S,DDD(R),One Cycle,AAI(R),Switch to AAI(R),DDD(R)-AAI(R):,MVP,Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937,Dashed lines represent 95%confidence boundaries,Mean Vp Frequency,Median,Vp,Frequency,SAV,+,MVP,SAV,AV Hysteresis,Fixed AV Intervals,DDD,DDIR,窦律恢复,AF发作,处理阵发AT,与自动模式转换功能不同,automatic mode switch，AMS,是指DDD在发现房性快速心律失常(AT)后自动由DDD转换为VVI或DDI，而当AT终止后，又自动恢复到DDD。,房性心动过速造成高频率的跟踪：起搏器跟踪不应期外的感知事件，结果是当房颤时，心室率在UTR附近.,翻开AUTO-MS，起搏器自动转换到非跟踪方式(DDIR)，心室频率由频率适应性感知器所决定.,MVP 和AMS的异同,MVP AMS,目的,减少RVA起搏 免跟踪快房率，减少心悸,模式转换,自动,DDD AAI 自动,DDD VVI,启动条件 VS自身下传R波 AS过快的房率,起搏器,某些DDD类型，价格贵 几乎所有上市的DDD,适用人群 AV传导根本正常者 BTS,AV间期,自动优化功能,A,utomatic,O,ptimise for,AV,D,elay,AV间期的自动优化功能,SSS而无AVB者，DDDR后MPV策略延长AVD或MVP等。,高度或度AVB而依赖心室起搏患者：,非RVA部位起搏 AVD的优化,起搏器的默认,AVD,并非适应每一个患者。,理想的房室延迟对协调房、室电机械活动的同步性、增加心室的,充盈、减少心房的压力和二尖瓣返流等具有重要的作用，尤其是,对心功能已经受损的患者。,收缩期,舒张期,A.正常时PR间期时E、A峰分开。,B.PR间期过长时E、A峰融合E峰被切。,C.PR间期过短时A峰被切。,A,B,C,B.AVD=220ms,不同AV间期对二尖瓣血流频谱的影响,A.AVD过短80ms导致A峰被切(truncation)。,B.AVD过长220ms导致E、A峰融合(fusion)。,A.AVD=80 ms,AV,间期过长会使二尖瓣血流频谱的,E,峰和,A,峰融合，心房过早收缩，二尖瓣返流；,AV,间期过短会使,A,峰被切，心房相对过晚收缩，失去心房对心室的充盈作用并使心房压力升高 心排量下降、肺淤血。,实际上，最正确房室延迟会依患者心脏功能状况、房室内径、二尖瓣返流情况、心房及心室电极放置的位置右心耳、房间隔、心尖部、流出道间隔部和流出道游离壁等的不同而不同。,能做到个体化最正确房室延迟优化具有重要的临床意义。,最正确AVD随病程、心脏重构等而变化。,超声下优化AVD：费时、费用、人力、超声资源等。,实际上，临床上真正为植入起搏器患者进行AVD优化的比例很低或开展很少，除非是CRT无反响患者。,原理:,根据腔内心电图测到的P波宽度来评估房间传导延迟。,根据测试值来计算感知和起搏的AV/PV间期。,目的:,前负荷最大化让心室有足够时间充盈,保证二尖瓣完全关闭后才开始心室收缩。,A,S,D,SAV,opt,Zephyr,起搏器系列,QuickOpt,:自动化设置合理的起搏间期为患者提供,个体化AVD。,短P波,例如,长P波,例如,A,S,+,D,=SAV,opt,50+60=110,A,S,+,D,=SAV,opt,120+30=150,SAV,opt,=A,S,+,D,=30 or 60,p,波,100+30ms,P,波,100+60ms,time,QRS,time,QRS,A,S,D,SAV,opt,A,S,D,SAV,opt,QuickOpt间期优化,感知的AV间期,PAVSAV 50ms,SAV=As(感知到的P波)+30或60 ms。,1Porterfield,et al.“Device based intracardiac delay optimization vs.echo in ICD patients(Acute IEGM AV/PV and VV Study)Europace Vol 8 Supp 1 July 2006 abstract#6178.,一键式优化。整个优化时间约需一分钟。,与超声相比，显著节约了随访优化时间。,临床证明,QuickOpt,和超声之间的相关性高达,97.5%,。,起搏器介导的心动过速,PMT=,P,acemaker,M,ediated,T,achycardia,是指植入双腔起搏器后，由于室房逆传而产生的一种由起搏器参与的环形运动性心动过速,。,室房逆传,室性早搏或起搏QRS波 心房激动,发生在起搏器,心房不应期外,心房感知电路感知并,启动SAV,心室起搏,室性早搏诱发PMT,丧失心房夺获诱发,PMT,怎样判断PMT？,出现,上限频率的起搏,VT,。,将模式程控为,VVI,或,DVI,、,DOO,心动过速可终止。,放置磁铁于起搏器上后心动过速终止。,DDD,、,VDD,植入术患者。,呈AS、VP只有心室起搏脉冲。,预防和终止PMT的方法,预防方法：,1.,感知到PVC后自动延长PVARP；,2.,感知到PVC后触发心房电极发放脉冲夺获心房，从而产,生心房不应期预防V-A逆传。,终止方法：,首先判断PMT成立后，采取：,1.,抑制一次心室脉冲的发放。,2.,自动发生模式转换。,3.,自动延长一次PVARP。,室性早搏反响预防PMT方法之一,PVC定义起搏器：被感知的心室事件与它前面的心室事件之间没有心房事件者。,感知到PVC后，PVARP自动延长到 400 ms预防PMT发生。,AV,PVARP,PVARP,PVARP,低限频率,间期,重新开始 VA 间期,AV,VA,AV,VA,室性早搏,逆向 P 波,未使用过,AV,室性早搏反响,PVARP will extend to 400 ms,DDD/60/120 PVARP 310 ms,感知到PVC后，起搏器会很快发放心房脉冲,使心房提前冲动此P波在PVARP内不会被心室感知，不会触发AVD，从而产生不应期，阻止室房逆传，从而预防PMT。,感知PVC后发放心房脉冲预防PMT方法之二,心房脉
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