《感染病例分享》PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病例分享,杭州市第一人民医院,感染科,厉慧琴,病史摘要,女，,55,岁，“咳嗽咳痰,1,月，头晕,3,天”,，,2013-,5-18,入院,。,入院,1,月,前无诱因下,咳嗽，,少量白痰，,当地曾拟,“上感”予“头孢呋辛,针,”,治疗无明显改善（,未测体温,）,。,入院前,3天,出现,眩晕,，,耳鸣，,听力丧失,，,出冷汗，持续,2,分钟后好转。来院途中再次出现,眩,晕，伴恶心、,非喷射性,呕吐,1,次,。,收住,神经内科,。,病史摘要,既往,：,1,年前有类似“眩晕”发作,1,次,(不详)。,“高血,压,”,5,年，,BP max,160/80mmHg,，否认,DM,、心,脏,病史。,入院体检：,T,：,38.8,，,P,：,91,次,/,分，,BP,：,118/67mmHg,，,R,：,20,次,/,分，神志清，精神软，言语清，对答切题，双侧瞳孔,0.25cm,，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力,5,级，肌张力正常，腱反射等称（,+,），双侧巴氏征（,-,），指鼻试验正常，跟膝胫试验正常，,直线行走（,+,）,，,HR 91,次,/,分，律齐，未及明显病理性杂音。,双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量干罗音,，,腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，,双下肢轻度水肿,。,门诊检查：,头颅,CT,平扫,无,异常,；,随机血糖,1,1.3mmol/L,。,诊断,目前注意到患者多个系统都有问题：,1.神经系统,2.呼吸系统,3.内分泌系统？,基础疾病：,心血管系统（高血压病）,初步诊断：,1.眩晕症；,2.呼吸道感染；,3.高血压病2级（极高危）；,4.糖尿病？,初始治疗：,（青霉素过敏）,18日21日 ：,头孢硫脒,2.0 bid、氨溴索,神经系统用药,（灯盏细辛、银杏达莫、前列地尔等）,初始检查,血,常规：,W,10.1,109/L,N,%,83.6,%,C,RP,75,mg/L,；,GLU（空腹）,9.34,mmol/L,；,HbA1c,-,；,GLU (,1h),12.23mmol/L；,GLU,(2h),1,1.38mmol/L；,生化：,ALB,33.8g/L,，,C,RP,160,mg/L,钠,131mmol/L,钾,3.37mmol/L,；,尿常规：隐血,+,-、,酮体,+,；,胸部,CT,平扫,+,高分辩,：,两肺未见实质性病变,；,超声：,肝胆脾,、,双侧颈,及,椎动脉未见异常。,颅脑MRI平扫+弥散成像,:,两侧脑室旁及半卵圆中心少许腔隙灶,。,找不到感染源 ！,病情观察：,体温变化：38.039.9之间波动。,新情况,：出现,近端指,关节,及腕关节,疼,痛,、,红,肿,，,无晨僵。,新发,皮疹,，,无瘙痒，,四肢及躯干环形,红斑,，,dmax,1.5cm,。,血常规：WBC,10.4,6.7,N,%,83.6,80.5,%,，CRP,75,？,其他： 头晕时轻时重持续存在，肺部听诊干啰音。,抗感染治疗后无明显好转迹象,。,未覆盖致病菌？,非感染因素？,新出现皮疹、关节肿痛如何解释？,下一步怎么办？,第一次方案调整：,1.,换用,:,舒普深,3,.0,g,q,8h,莫西沙星,病毒唑,2.,进一步：,血、痰,培养,自身抗体,、风湿,三项,等,检查；,3.,皮肤科会诊,：,没有,免疫系统,疾病的确切依据，,予,美能针、开瑞坦,片,、,仙特明,等,抗过敏治疗。,病情观察：,1.,体温,头孢硫脒,舒普深 、莫西、,病毒唑,18,19,20,21,22,23,24,皮肤关节,仙特明,、氯雷他定、,美能,等,37,38,40,39,病情观察：21日- 24日,2.,症状,：,症状明显,改善,，,轻微,乏力，皮疹,环形斑点,直径减小,颜色,变浅,；,手指关节红肿消退。,3.,实验室检查,： W,6.9*109/L,N,89.3,%,C,RP,160,mg/L,；,风湿三项：,ASO（）RF（）,C,RP,271,mg/L,；,自身抗体（）；肥达试验（）；,血沉,58,mm/h；,内毒,素,33.28,ng/L；,心超,:,左房增大,，,左室临界大,，,左室舒张功能减退。,内分泌会诊,:,风湿性疾病证据不足，暂不考虑,24日因病情好转作第二次调整,：,停病毒唑,、,美能、氯雷他定。,但是,24日当晚体温开始回升：,38.2,37,25日,转入,感染科,25日27日,追踪检查：,内毒素 15.76,ng/L；泌尿系超声 :,双肾、膀胱未见明显异常。,血常规,W,14.7,109/L,N,88.0,%,CRP,160,mg/L,尿培养,:,屎肠球菌,1000,（,万古,、,利奈,、,替加,均敏感）,G+,急诊,钾,2.6,mmol/L, ,；总蛋白 49.5g/L, ,白蛋白 22.0g/L, 。,第三次调整：,莫西,换用,替考拉宁,针(他格适),续用,舒普深,；,对症：,补钾、补液、补充蛋白等。,转科后体温变化,27,28,29,30,31,37,38,26,25,舒普深,替考拉宁,眼结膜,体温改善，血象无明显改善,莫西沙星,病情观察：,血常规,W,14.2,*109/L,N,81.3,%,CRP,145,mg/L,（,舒普深10天，替考拉宁5天,）,肺部干啰音一直存在,支气管舒张试验,（）,体温好转，血象没有明显好转，接下去 抗生素再升级？,6.1,第四次调整,舒普深 改为 美平（6.1,）,替考拉宁,继续,6.5 换,利奈唑胺,（5.27,）,1,2,3,4,5,6,7,皮疹,骨穿,美平 （6.1 ）,替考拉宁（5.276.5）,利耐唑胺,6.16.10,结膜炎,38.2,38.6,39.8,病情观察：6.16.10,血象变化：W,12,10.4,，N,83.2,%,74.1%,，CRP,106,79,。,内毒素,15.76,119.4,ng/L,皮疹,此起彼伏,、再次出现眼结膜充血、体温再次反弹（Tmax 39.8,）,左踝关节,、,双手臂,散在红色小铜钱大小皮疹,。,骨髓涂片见嗜血细胞，粒系增生 ，粒/红为5.4/1，排除血液系统疾病。,头晕时轻时重仍存在。,前方是否还有路可走？,综合所有的检查及治疗反应，考虑“,瑞特综合征,”，,予,甲强龙针40mg qd,治疗。,这一步很关键。,瑞特综合征,又称,尿道,、,眼,、,关节,综合征，,以尿道炎、眼,结膜炎和多发性关节炎为特征的临床三联征，可伴有,皮肤黏膜,及,其他器官,的 病变。,1916年由Hans Reiter,首次报告。,男性发病率较女性高，男女比率为10：1。,瑞特综合征的病因未明，但与感染关系密切。,发,病机制推测与变态反应相关,。,8,9,10,11,12,激素,停 利耐（7）,停 美平（12）,病情观察：6.11出院,后续治疗：,激素逐渐减量维持。,1.实验室检查：,血常规,: W,5.6,109/L,N69.1%,CRP,59,mg/L；,内毒素定量 8.69ng/L,；,HLA-B27 阴性；血沉,58,mm/h。,2.症状体征均缓解。,出院随访,：,血常规、血沉均恢复正常。,诊治体会,难点,感染源隐蔽，神经系统为首要就医目的,同时存在多系统问题，难辨因果关系,感染控制后出现变态反应，感染性发热转为非感染性发热。,回顾：,病程中症状多变、治疗经过曲折,眼结膜炎,皮疹、关节肿痛,发热与血象不平行,尿常规正常，,无尿路症状,尿 培养 +,呼吸,道有症状，,没有影像改变,神经系统症状,我们可以从中汲取什么经验和教训？,留给大家回去思考吧,谢谢聆听,