麻醉前对病情的评估ppT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,*,临床麻醉学,Anesthesiology,第二章 麻醉前对病情的评估,1,谨记！,手术医生治病，麻醉医生保命！,只有小手术，没有小麻醉！,2,麻醉前对,病情的,评估,麻醉前访视,全身情况和各系统的检诊,麻醉和手术的风险因素,麻醉前治疗用药的评估,重要性,目的,内容,ASA分级,全身情况,呼吸系统,心、血管系统,肝,肾,内分泌系统,血液病,中枢神经系统,肺功能评估,Mallampati分级,心功能分级,心律失常,高血压,教学内容,胃肠道,电解质酸碱平衡,3,第一节 麻醉前访视,麻醉前访视的重要性,麻醉前访视的目的,麻醉前访视的基本内容,4,麻醉前访视的基本内容,阅读病历,接触病人,对病情作出评估：麻醉风险评级（,ASA,分级,）,完成,麻醉知情同意书,签字,5,ASA,分级,1级,病人的重要器官、系统功能正常。对麻醉和手 术耐受良好，正常情况下没有什么风险。,2级,有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但 代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小,。,6,3级,有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定风险。,4级,有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，己丧失工作能力，生命安全面临威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大。,ASA,分级,7,5级,病情危重，濒临死亡，无论手术与否，生存不能超过24小时。手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。,6级,脑死亡病人，组织、器官准备捐献。,这种分类也适用于急症手术。在评定的类别旁加一,“,E,”,或,“,急,”,即可，如2E或E2。,ASA,分级,8,第二节 全身情况和各器官系统的检诊,（一）全身情况,应注意发育、营养、体重等各个方面,体重指数（BMI）=体重（kg）/身高,2,（m,2,）,肥胖和体重过轻病人,贫血与营养不良,急性炎症,9,（二）呼吸系统,急性感染,风险大于正常4倍，在感染得到充分控制,12,周，才能实施择期手术。尤其是,小儿,。,慢性阻塞性肺病（COPD）,尽量控制炎症，改善症状，选择部位麻醉,肺结核(空洞型)、慢性肺脓肿、重症支气管扩张症,全麻插双腔管防窒息,过敏性哮喘,控制炎症，解痉,第二节 全身情况和各器官系统的检诊,10,肺功能的评估,1、肺功能检查-,通气,FVC（肺活量）：预计值60%,FEV,1,/FVC（%）：60%,MVV（,最大通气量,）：预计值50%,要求老年人、胸科手术病人必须进行肺功能检查,2、动脉血气分析-,换气,PaO,2,60mmHg，PaCO,2,50mmHg,3、简易的床旁测试病人肺功能的方法,屏气试验,吹气实验,吹火柴实验,11,气道评估,提示气道插管困难的体征：,不能张口；,颈椎活动受限；,颏退缩；,舌体大；,门齿突起；,颈短；,病态肥胖。,12,面罩通气困难是最危险的，Langeron提出五项面罩通气困难因素：,年龄,55岁,；,BMI,26kg/m,2,；,多胡须；,牙齿缺失；,打鼾史。,气道评估,13,Mallampati气道分级评定：,级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。,级：可见咽峡弓、软腭，但悬雍垂被舌根部掩盖而不可见。,级：仅可见软腭。,级：仅可见硬腭。,、,级预示插管困难，但不是绝对的，应结合颏甲距离判断。,气道评估,14,（三）循环系统,级别,屏气试验,临床表现,临床意义,麻醉耐受力,级,30s,能耐受日常体力活动，活动后无心慌、气短等不适感,心功能正常,良好,级,2030s,对日常体力活动有一定的不适感，往往自行限制或控制活动量，不能作跑步或用力的工作,心功能较差,如正确处理、适宜，耐受较好,级,1020s,轻度或一般体力活动后有明显不适，心悸、气促明显，只能胜任极轻微的体力活动或静息,心功能不全,麻醉前应充分准备，应避免增加心脏负担,级,10s,不能耐受如何体力活动，静息时也感气促，不能平卧，有端坐呼吸、心动过速等表现,心功能衰竭,极差，一般需推迟手术,心功能分级及其意义,15,Goldman,心脏高危因素评分,-,1、,S,3,奔马律和颈静脉怒张 （11）,2、6个月内曾有心梗病史 （10）,3、,ECG,显示非窦性心律或房性期前收缩 （7）,4、室性期前收缩5次/分 （7）,5、重度主动脉狭窄 （3）,6、年龄70岁 （5）,7、腹腔、胸腔或主动脉手术 （3）,8、急症手术 （4）,9、全身差（,PaO,2,49,mmHg,K,+,7.5,mmol/L,或,Cr,265,mol/L,慢肝或,ALT,升高 （3）,-,1级（05）死亡率0.3-3%，2级（612）死亡率1-10%，3级（1325）死亡率3-30%，,4级（26-53）死亡率19-75%。3、4级危险性较大，4级只行急诊手术,16,2.心律失常,窦性心律不齐,窦性心动过缓,迷走神经张力过高,病态窦房结,药物影响(如-肾上腺素受体阻滞药、强心苷类药),窦性心动过速,精神紧张、激动、体位改变、体温升高、血容量不足、体力活动、药物影响、心脏病变等,（三）循环系统,17,室上速,无器质性心脏病、甲亢、药物毒性反应,房早,一过性或偶发：可能正常，,40,岁以上病人注意,频发：可能病理,室早,一过性或偶发：可能正常，,40,岁以上病人可能为病理性,频发、二联律、三联律、多源性、,R on T,：病理、治疗,陈发性室性心动过速：病理,房颤,风心、冠心、高心、肺心等，室律应控制,100,次,/,分,（三）循环系统,18,右束支传导阻滞,多属良性,左束支传导阻滞,高心、冠心、风心等,双分支传导阻滞,右束支,+,左前分支：多见,右束支,+,左后分支：可能病变较重,三分支或完全性房室：起博器准备,（三）循环系统,19,度房室,不影响麻醉,度,型,多见，少症状,度,型,器质性，如心率,0.7,病人高危,肥厚性心肌病,近期（2个月）有心衰不宜择期手术,急症例外，如妊高征,（三）循环系统,22,手术对肝功能影响比麻醉更显著,重度肝功能不全者,（如晚期肝硬化，有严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象）则危险性极高，不宜行任何择期手术,肝病急性期：,除急症外禁忌手术,（四）肝脏,23,肝功能检查的重点为,凝血机制,和,解毒功能,。,胆红素浓度明显增高,迷走神经的张力有害的迷走神经反射如胆道手术时的胆心反射，严重时可致心脏停搏；黄疽病人术后也较易出现急性肾功能衰竭。,（四）肝脏,24,肝功能不全或功能低下,时，药物（麻醉药、镇静药、镇痛药、安眠药等）的降解和消除速率减慢，药物时效延长,在血浆,白蛋白水平低下,时药物与蛋白的结合量减少而有活性的部分增多，药效增加，通常剂量甚或较小剂量可引起药物逾量反应或高敏反应,（四）肝脏,25,（五）肾脏,（一）评估,麻醉对肾功能的直接影响小，包括氟离子的损害；,间接影响,：主要是血流动力学的影响。,26,（二）肾功能检测：,血浆肌酐：132.6molL以下，肾小球清除率大都正常。血浆肌酐浓度上升1倍，示肾小球滤过率约降低一半,血尿素氮（BUN）,尿浓缩和尿稀释试验,（五）肾脏,27,（三）肾的排泄,肾是最重要的排泄器官；,有些药物的降解产物仍然具有某种程度的生物活性；,麻醉药、镇痛药、镇静催眠药、安定药、肌松弛药、强心苷类药以及抗生素等，在药物的选择和剂量上都需根据具体情况予以认真的考虑，否则便有可能因为药物或（和）其降解产物在体内的堆积或过度堆积，造成药效显著延长或出现某些严重副作用。,（五）肾脏,28,（四）肾功能衰竭的麻醉考虑,对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人原则上忌施择期手术，但血透后仍可手术；,慢性肾功能衰竭已发展至尿毒症时，尽量在局麻或部位麻醉下施行手术；,肾移植手术后的病人需行其他手术时，应重视其所用抗排异药物的不利影响或副作用。,（五）肾脏,29,（六）内分泌系统,(一)甲状腺疾病（甲亢）,甲状腺功能情况,对气道的影响,(二)糖尿病,类型和血糖水平10mmol/L，血、尿酮体阴性,血管（包括微小血管）病变,其他并发症，如酮症酸中毒、严重感染,30,(三)胰岛素瘤,低血糖,(四)肾上腺皮质醇增多症,水钠潴留、高血压、糖尿病,(五)嗜铬细胞瘤,(六)妇女经期间及怀孕情况,（六）内分泌系统,31,（七）血液病,血小板减少性紫殿：Plt 50,10,9,/L。,血友病：不轻易手术，补充因子。,阿司匹林提前1周停药；,华法林提前3-5天停；,银杏属2-3天；,人参7天。,32,（八）中枢神经系统,颅内高压：避免麻醉前用药、麻醉及血流动力学的波动使颅内高压进一步恶化,（,九,）胃肠道,饱胃,或胃肠胀满,（十）水、电解质平衡和酸碱平衡,低钾、高钾,慢性电解质失衡不能操之过急，如慢性低钠血症,酮症酸中毒：糖尿病,代谢性酸中毒：休克，微循环障碍,其它,33,思考题,ASA分级？,如何评估心血管功能？,如何评估呼吸功能？,34,thank you,35,