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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,高血压急症,1,编辑版ppt,定 义,以往的文献和教科书中曾出现过的有关高血压急症的术语有：高血压急症、高血压危象、重症高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、急进型高血压。不同的作者所给的定义以及包含的内容有所不同，有些甚至比较混乱。,1997,年美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会第六次报告（,JNC6,）和最近公布的第七次报告（,JNC7,）对高血压急症和亚急症,(hytertensive emergencies and hytertensive urgencies),的定义简单明了。,2,编辑版ppt,定 义,高血压急症（,hypertensive emergency,）,指血压明显升高（通常舒张压达,120,130 mmHg,以上），同时合并伴靶器官功能损害（如高血压脑病、急性冠脉综合征、急性肺水肿、子痫、中风、急性肾衰、主动脉夹层等），需要住院和进行静脉药物治疗。,高血压急症的定义,并不明确包括血压的绝对水平,，高血压急症也可见于并不太显著的血压升高，如原来血压正常的妊娠期妇女、某些急性肾小球肾炎患者等。,高血压亚急症,(,hytertensive urgencies),是指仅有血压显著升高，但不伴靶器官功能损害,通常不需要住院，但应立即联合使用抗高血压药物治疗,3,编辑版ppt,病因,中枢神经系统异常：如,脑出血,、,脑梗,、,蛛网膜下腔出血,等,心血管异常：如,急性冠脉综合征,、,急性主动脉夹层分离,、,急性心衰,等,肾脏异常：如,急性肾小球肾炎,、,急性肾功能不全,等,儿茶酚胺产生过多：如,嗜铬细胞瘤,、,肾上腺皮质肿瘤,等,其他：如,妊娠高血压,、,先兆性子痫,、,药物影响,等,4,编辑版ppt,诱因,停药或调整用药不当？,应激？情绪剧烈波动？,重要脏器供血不足？,其它：内分泌异常等,5,编辑版ppt,诊断,高血压伴有心、脑、肾、视网膜和大动脉等重要靶器官发生急性功能严重障碍、甚至衰竭。,多数患者有原发性或继发性高血压病史。,收缩压,220mmHg,和,/,或舒张压,140mmHg,时,无论有无症状均应诊断为高血压急症。,血压升高的速度较血压绝对值更重要,如短期内平均压升高,30%,有重要临床意义。,6,编辑版ppt,治疗原则,一般治疗：卧床休息，避免过多搬动，室内保持安静，光线暗淡。,迅速而适当的降低血压,去除诱因,.,减轻受累器官的损害,恢复生理功能,.,持续巩固降压疗效,对继发性高血压进行病因治疗。,7,编辑版ppt,高血压急症降压的一般原则,持续监测血压，经静脉应用适当的药物；,初始降压目标是在数分至,1,小时内降低平均动脉压,不超过,25%,；,稳定后，在此后的,2-6,小时内降压至,160/100-110mmHg,，避免过度降压；,如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的,24-48,小时内，降压至正常水平；,8,编辑版ppt,降压紧急度,“,降压紧急度,”,是指高血压急症所伴随的临床靶器官损害情况不同，血压的,“,安全水平,”,以及需要将血压降至,“,安全水平,”,的紧急程度也不同,9,编辑版ppt,紧急度,15-30min,-,主动脉夹层,在保证脏器足够灌注的前提下,迅速降压，使血压维持在尽可能低的水平,同时控制心率。,首选静脉给药的,阻滞剂如艾司洛尔，同时给予硝普钠。,其目标血压比其他急症低许多。高血压伴主动脉夹层首期降压目标值将血压降至理想水平：在,30,分钟内使收缩压低于,120mmHg.,积极准备手术或介入治疗。,10,编辑版ppt,降压紧急度,1,小时,急性冠脉综合征,急性心力衰竭及肺水肿,儿茶酚胺危象,11,编辑版ppt,1.,急性冠状动脉综合征,降压目标：尽快将血压降至正常,药物选择：硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平等,开通病变血管也是非常重要的。,2.,急性心力衰竭肺水肿,降压目标：降至正常甚至更低,药物选择：硝普钠、硝酸甘油、依那普利拉、非诺多泮等。,12,编辑版ppt,3.,儿茶酚胺危象,嗜铬细胞瘤合并高血压撤除可乐定后反弹性血压升高，摄入拟交感类药物等,降压目标：降至正常。,药物选择：酚妥拉明、尼卡地平、维拉帕米、拉贝洛尔、非诺多泮等。若选用硝普钠，一定要在补充血容量基础上应用，防止发生低血压,应避免单独运用,受体阻滞剂，原因是阻断,受体诱发的血管扩张以后，,受体缩血管活性会占优势，会导致进一步的血压升高。,13,编辑版ppt,降压紧急度,12h,围手术期高血压,处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因（如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑等），去除诱因后血压仍高者，要降压处理。,降压目标是使血压降至正常,药物选择：艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗剂（尼卡地平、维拉帕米）等。,14,编辑版ppt,降压紧急度,6,24h,子痫,降压目标：降至正常或接近正常。当孕妇,SBP,170,180mmHg,或,DBP,105,110mmHg,时，静脉用降压药物，在分娩前保证,DBP,90mmHg,，,DBP,90mmHg,会增加胎儿死亡风险,硫酸镁、甲基多巴及肼屈嗪,是较好的选择，在监护条件下可选用拉贝洛尔、尼卡地平。硝普钠因给胎儿带来不利影响，一般不作为一线药，仅在肼屈嗪和甲基多巴抵抗时才考虑使用。禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用，因为二者联合阻滞钙离子通道，有神经肌肉阻断、抑制心肌和低血压反应。,15,编辑版ppt,紧急度,24,48h,急性肾功能衰竭,降压目标：降至正常,药物首选非诺多泮，尚可选用乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平等。,16,编辑版ppt,对降压治疗存在较大争议,脑卒中,支持降压,减轻脑水肿形成,降低缺血性转化为出血性的危险性,预防进一步的血管损伤和预防早期卒中复发,反对降压,多数缺血性卒中患者不用任何特殊的药物治疗血压也会下降。,积极的降压治疗也是有害的：卒中患者脑灌注的自身调节已受损，血压轻度降低也会导致脑灌注更明显地降低,17,编辑版ppt,脑血流的自动调节,脑灌注一般保持稳定，并不随血压波动而变化,慢性高血压曲线右移,脑卒中后失去自动调节能力,局部灌注取决于血压变化,18,编辑版ppt,缺血性脑卒中,卒中后血压升高可能是由于应激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血压，对于低氧的生理性反应或者颅内压升高等原因所致。,大多数患者可能不经任何特殊治疗就出现血压下降,当患者转移至安静的房间、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血压常会自行下降；此外，降低颅内压也可能致血压下降,19,编辑版ppt,当,没有其他器官功能障碍,需要迅速降低血压或者不需溶栓治疗时，目前还没有科学的根据或临床证实，降低急性缺血性卒中患者的血压对患者有利。在多数情况下,不应降低血压,。,当,SBP,220mmHg,或,DBP,120mmHg,时，需降压治疗；准备,溶栓治疗,的患者血压应控制在,SBP,185mmHg,或,DBP,110mmHg,水平,。,国内一般主张,SBP,200mmHg,或,DBP,110mmHg,时，应予降压治疗，但降压速度不应过快。,当有降压治疗指征时，也需要谨慎地降低血压。过度降低血压是有害的，因其可继发缺血区域灌注减少而扩大梗死的范围。,药物选择有：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、非诺多泮、硝普钠等。,20,编辑版ppt,脑出血,在脑出血急性期，若,SBP200mmHg,，,DBP110mmhg,时方考虑应用降压药物,降压紧急度,6,48h,降压目标：,MAP,维持在,130mmHg,左右,药物选择乌拉地尔、非诺多泮、尼卡地平、拉贝洛尔等,要避免血压下降幅度过大，同时应脱水治疗降低颅内压。,21,编辑版ppt,高血压急症常用静脉降压药物,22,编辑版ppt,硝普钠（,sodium nitroprusside,）,硝普钠是一种起效快、持续时间短的强效静脉用降压药。,静脉滴注,数秒内起效,，作用持续仅,1,2min,，血浆半衰期,3,4min,，停止注射后血压在,1,10min,内迅速回到治疗前水平。,起始剂量,0.25g/,（,kgmin,），其后每隔,5min,增加一定剂量，直至达到血压目标值。可用剂量,0.25,10g/,（,kgmin,）,。,是,HE,伴急性肺水肿、严重心功能衰竭、主动脉夹层的首选药物之一。,23,编辑版ppt,长期大剂量使用或病人存在肝、肾功能不全时，易发生,氰化物中毒,。,硝普钠应慎用或禁用于下列情况：,高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血,：因本品可通过血,脑脊液屏障使颅内压进一步增高，影响脑血流灌注，加剧上述病情，故有颅内压增高者一般不予应用。,高血压伴急性肾功能衰竭、肾移植性高血压、,HE,伴严重肝功能损害等,：因本品在体内与巯基结合后分解为氰化物与一氧化氮，氰化物被肝脏代谢为硫氰酸盐，全部经肾脏排出。故肝、肾功能不全患者易发生氰化物或硫氰酸盐中毒。,甲状腺功能减退和孕妇：,因硫氰酸盐可抑制甲状腺对碘的摄取，加重甲状腺功能减退，且可通过胎盘诱发胎儿硫氰酸盐中毒和酸中毒。,24,编辑版ppt,硝酸甘油（,nitroglycerin,）,静脉滴注,2,5min,起效，停止用药作用持续时间,5,10min,，可用剂量,5,100g/min,。,副作用有头痛、恶心呕吐、心动过速等。,由于硝酸甘油是有效的,扩静脉,药物，只有在大剂量时才有扩动脉作用，能引起低血压和反射性心动过速，在脑、肾灌注存在损害时，静脉使用硝酸甘油可能有害。,其主要用于治疗合并,急性冠状动脉综合征、急性左心衰竭肺水肿、冠脉搭桥术和大的肺内短路的,HE,时,。,25,编辑版ppt,乌拉地尔（,urapidil,）,主要通过阻断突触后膜,1,受体而扩张血管，还可以通过激活中枢,5-,羟色胺,-1A,受体，降低延髓心血管调节中枢交感神经冲动发放。,乌拉地尔扩张静脉的作用大于动脉，并能降低肾血管阻力，对心率无明显影响。,其,降压平稳,，效果显著，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、改善心博出量和心输出量、降低肺动脉压和增加肾血流量等优点，且安全性好，无体位性低血压、反射性心动过速等不良反应，不增加颅内压，不干扰糖、脂肪代谢。,26,编辑版ppt,肾功能不全可以使用。,适用于大多数临床类型的,HE,患者。,孕妇、哺乳期禁用。,用法：,12.5,25mg,稀释于,20ml,生理盐水中静脉注射，监测血压
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