icu的肠内营养策略 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,ICU,患者肠内营养的选择策略,演讲姓名,演讲时间,演讲地点,主要内容,常见ICU患者的类型及代谢特点,ICU患者营养支持治疗的背景,ICU患者营养支持治疗的选择策略,肠内营养治疗的途径,肠内营养护理及本卷须知,营养不良在ICU患者中常见,营养不良在,ICU,患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可到达40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。,Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,营养不良造成的危害,ICU,患者,营养不良,免疫功能损害,换气动力损害,发病率死亡率,上升,呼吸肌衰弱,换气依赖延长,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,需要营养支持治疗,机械屏障,化学屏障,免疫屏障,生物屏障,肠粘膜上皮细胞、缺血、通透性增加,肠道菌群,sIgA,肠的屏障功能,ICU患者营养支持治疗的意义,营养支持,治疗的意义,促进伤口愈合,减少损伤的,分解代谢反应,改善消化道结构,改善临床结果,降低并发症率,缩短住院期,减少相关花费,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,指南推荐：,ICU,患者应尽早开始肠内营养,重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养,?中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见?：,通常早期 EN是指“进入 ICU 24h或 48h内，并且血流动力学稳定、无EN禁忌证的情况下开始肠道喂养。,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),危重患者营养支持原那么,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持,重症患者的营养支持应尽早开始,延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正,营养摄入缺乏和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后,重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力,严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),主要内容,常见ICU患者的类型及代谢特点,ICU患者营养支持治疗的背景,ICU患者营养支持治疗的选择策略,肠内营养治疗的途径,肠内营养护理及本卷须知,营养支持治疗的途径,肠外营养,(Parenteral nutrition,PN),肠内营养,(Enteral nutrition,EN),通过外周或中心静脉途径,通过喂养管经胃肠道途径,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),肠内营养比肠外营养的优势小结,生存,-0.6%,感染并发症,-8%,高血糖,-30%,住院时间,-1.2,天,Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.,Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.,只要胃肠道解剖与功能允许并能平安应用，应积极采用肠内营养支持,任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用缺乏，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,长达,10,年的外科,ICU,营养支持的研究报告,“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.,“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。,Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAA,A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995,Nutrition 13;1997(10):870-877,肠内营养的应用指征,胃肠道功能存在或局部存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予肠内营养,只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,Q,：,早期,肠内营养与,延迟,肠内营养，哪个更好？,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结,生存,52%,任何感染,-28%,吻合开裂,-47%,与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用,重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养,早期肠内营养指：进入,ICU24,小时或,48,小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.,主要内容,常见ICU患者的类型及代谢特点,ICU患者营养支持治疗的背景,ICU患者营养支持治疗的选择策略,肠内营养治疗的途径,肠内营养护理及本卷须知,肠内营养制剂的分类,中文名称,英文名称,剂型,氨基酸型肠内营养剂,Enteral Nutrition,(Amino Acid),口服散剂,短肽型肠内营养剂,(,百普系列,),Enteral Nutrition,(Short Peptide),口服散剂,口服液体剂,整蛋白型肠内营养剂,Enteral Nutrition,(Intracted-Protein),口服散剂,口服液体剂,疾病特异型肠内营养剂,Enteral Nutrition,(Disease Specific),口服散剂,口服液体剂,人体内蛋白质消化吸收的过程,(,整蛋白,),蛋白质,经,胃蛋白酶,等消化,分解成,多肽,(,胃,),经,胰蛋白酶,等消化,分解成,短肽和游离氨基酸,(,小肠,),短肽和游离氨基酸,经刷状缘吸收进入门静脉,转氨基和脱氨基作用,蛋白质合成,(,肝脏,),(,以短肽吸收为主,),短肽吸收是蛋白吸收的主要途径,蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为,短肽,(67%),，,其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸,。,Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.,不同肠内营养制剂吸收及改善营养状况,短肽,游离,氨基酸,整蛋白,不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度,(g/day),短肽对氮平衡的改善速度,是游离氨基酸制剂的,9,倍,是整蛋白的,1.6,倍,氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大局部是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。,Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.,百普系列的能量组成,Based on information Peptisorb package insert,不需脂肪酶与甘油三酯再合成即能吸收,减轻胃肠道负担,提供不需脂肪酸,中链甘油三酯,(MCT)50%,早期,中期,后期,应激状态根本恢复,胃肠功能局部恢复，但尚未正常,从早期滋养肠道到后期营养达标，,百普力 更好的满足重症患者胃肠损伤的营养需求,应激状态逐渐改善,胃肠功能开始恢复,滋养肠道，有效维护肠屏障,胃排空快，降低返流误吸风险,严重应激状态,急性胃肠损伤,吸收利用率高，营养改善快,早期,EN:,滋养肠道，逐步增加剂量,营养达标,百普系列：明显改善患者营养状态,*,*,*,*P0.05,术后第,1,天,术后第,14,天,营养状况的变化,(g/l),王毅鑫等,中华急诊医学杂志,2004;13(7):462-464.,百普系列：快速改善术后血浆氨基酸水平,P 0.05,P 0.025,血浆氨基酸,(umol/L),整蛋白组,百普力组,Ziegler F et al,Gut 1990;31:1277.,百普系列：体重减轻明显少于整蛋白,百普系列,整蛋白,体重减轻程度,(kg),P0.05,Tiengou LE et al,JPEN 2006;30:1-5.,百普系列：显著提高患者免疫能力,免疫功能的变化,(%),术后第,1,天,术后第,14,天,*P 0.05,*P 0.01,*,*,*,*,王毅鑫等,中华急诊医学杂志,2004;13(7):462-464.,百普系列：快速恢复术后胃肠功能,P0.01,开始时间,(t/h),对照组,百普力组,黄海球等,大肠肛门病外科杂志,2004;10(2):108-111.,百普系列：减少重症患者住院时间,住院时间,(,天,),P6,周,?,管饲喂养,肠内营养使用本卷须知,EN时床头抬高30-45，保持至EN后30分钟降低误吸,从10-20ml/h开始，根据患者的耐受情况，逐渐增加输注速度,如果患者耐受良好，肠内营养可在开始之后的48-72小时到达目标量,如果患者耐受较差，那么根据耐受程度、逐步调整剂量幽门后喂养降低误吸及潴留,喂养管每8h冲洗一次。30ml盐水冲洗。肠内营养管道较细，不要打食物减少堵管,冰箱保存，24h内使用。减少感染,关于使用肠内营养后的腹泻,肠内营养之外的原因：肠道二重感染、低蛋白血症等,肠内营养的原因：,脂肪不耐受,渗透压不耐受,乳糖不耐受,其他,腹泻的处理措施,针对肠内营养之外的原因：,调整抗生素、纠正低蛋白血症、补充益生菌/益生元等,针对肠内营养的原因：,温度：加温到20-30摄氏度,速度：从10ml/h开始，每12小时增加10ml,根据肠道耐受情况而调整,浓度：可以适当用水稀释、降低渗透压,总结,ICU,患者肠内营养的选择策略总结,营养不良在ICU患者中常见,相比肠外营养，肠内营养的生存时间相似，并且感染并发症、高血糖及住院时间更短,只要胃肠道解剖与功能允许并能平安应用，应积极采用肠内营养支持,与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用,对于胃肠道功能不全的患者，应首选短肽和游离氨基酸配方的肠内营养制剂支持治疗,预消化配方、充分利用双通道，无需消化直接吸收，起效迅速,提高免疫力、更快恢复胃肠道功能、减少住院时间、耐受性更好,应根据重症患者不同的特点，选择适宜的肠内营养的管饲喂养途径,在进行肠内营养支持时，应注重血糖的控制以及腹泻腹胀的预防,谢谢,