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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见风湿性疾病继发骨质疏松的诊治要点,南方医科大学附属南方医院,李 娟,提要,定义,风湿病继发骨质疏松特点及机制,糖皮质激素性骨质疏松特点及机制,风湿病继发骨质疏松的诊治,定义,继发于风湿性疾病的骨质疏松症（,osteoporosis,OP,),主要是指由于风湿性疾病或者治疗风湿性疾病药物等产生的以骨量减少、骨的微观结构退化为特征，致使骨脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。,继发骨质疏松的常见风湿病,类风湿关节炎,系统性红斑狼疮,强直性脊柱炎,幼年类风湿关节炎,血清阴性脊柱关节病,骨质疏松症发生机制,Shun-,ichi,Harada,et,al.Nature,2003,423:349-355,OC,在风湿病继发,OP,的地位,RA,JRA,SpAs,SLE,GC,OC,活化,骨质疏松,OPG/RANK/RANKL,系统,骨保护素,(,osteoprotegerin,OPG,),：,抑制破骨细胞,（,osteoclast,，,OC,）,分化和增加骨密度,。,NF-,B,受体活化因子配体,(receptor activator of NF-,B,ligand,RANKL,),：被,OC,识别并通过该分子与成骨,/,基质细胞发生作用，促进,OC,分化成熟，活化,OC,，增强,OC,功能，促进骨吸收。,NF-,B,受体活化因子,(receptor activator of NF-,B,RANK,),：与,RANKL,结合，介导,OC,的分化成熟。,OPG,系统与,OC,分化,William,JB,et,al.Nature,2003,423:337-342,风湿病中影响,OC,活化的细胞因子,促进,OC,活化：,IL-1,，,IL-6,，,IL-7,，,IL-11,，,IL-15,，,IL-17,，,TNF-,，,PTHrP,，,PGE2,，,M-CSF,抑制,OC,活化：,IFN-,、,IFN-,/,，,IL-18,细胞因子对,OPG,系统的影响,促进,RANKL,表达的细胞因子：,IL-1,，,IL-11,，,IL-17,，,TNF-,，,PGE2,，,PTHrP,促进,OPG,表达抑制,RANKL,表达的细胞因子：,IL-12,，,IL-18,，,TGF-,RA,继发骨质疏松机制与特点,RA,是临床引起骨质疏松最常见的风湿性疾病,关节局部 骨破坏,关节周围骨损伤,全身性骨量减少,RA,患者与同年龄性别正常人骨密度和,骨折风险比较,WF,LEMS,et,al.,Ann Rheum,Dis,1998;57:325-327,关节局部的骨损伤与关节炎的严重程度密切相关,滑膜衬里浸润大量表达,RANKL,的细胞,破坏,OPG,系统的平衡,炎症细胞浸润，分泌大量影响,OPG,系统进而,促进,OC,活化的细胞因子,RA,继发骨质疏松机制,TNF-,可通过,OPG,系统影响,OC,功能,IL-1,增强,TNF-,对,OPG,系统的作用,IL-17,介导的骨损伤与,OPG,系统相关,其他细胞因子对,OPG,系统的影响,IL-7,增加,T,细胞,RANKL,的表达,IL-18,增加,OB,谱系,OPG,表达，减少,RANKL,表达，抑制,OC,的分化和功能,PTH,诱导,OB,谱系表达,RANKL,，减少,OPG,的,表达，从而经由,OPG,系统调控,OC,功能,RA,继发骨质疏松机制与特点,RA,关节周围骨损伤多发生在与炎症关节,毗邻的松质骨；,早期活动性,RA,骨转换增加，炎症控制后,可以缓解；,导致,RA,患者全身骨骨量丢失的因素：年,龄，体重指数，绝经状态，运动减少，,疾病活动，激素的抗风湿治疗,RA,继发骨质疏松特点,未使用激素治疗的,RA,患者其骨形成减少是引,起全身骨量减少的主要原因,疾病活动和长期使用激素引起全身骨量减少,的原因是起骨吸收增加,RA,继发骨质疏松特点,强直性脊柱炎,(,ankylosing,spondylitis,AS),是一种炎症性的脊柱及关节病变,可累及骶髂关节、髋关节及脊柱。,起止点炎症 骨髓水肿,骨侵蚀和软骨的破坏,退变的纤维软骨替代 骨性,强直,;,髋关节软骨破坏,致残,炎性骨破坏是关节畸形强直的始动环节，有效阻止骨质破坏是控制,AS,病情发展，保护关节功能,防止致残的关键,。,骨吸收,骨形成,破骨细胞,过度成熟、活化,关节骨侵蚀、,局部或全身的骨量减少,AS,发生骨破坏的机制,强直性脊柱炎,(AS),病人骨形成标志物,OPG,水平下降,The Journal of,Rheunatology,2004;31:11,JRA,继发性骨质疏松特点,早期表现骨损伤的,JRA,与严重的多关节炎疾病密切相关,骨损伤的形式表现多样：关节局部侵蚀，关节周围骨量减,少，全身性骨质疏松,OPG,系统的异常介导了,JRA,的骨质疏松,SpAs,继发性骨质疏松特点,SpAs,引起的脊柱骨质疏松可单独出现，并且可,能是骨性关节强直的征兆,；,脊柱骨质疏松多发生于脊柱强直之前，提示,炎症损伤比制动作用更为重要；,SpAs,继发性骨质疏松特点,与,RA,不同，骨重建异常是,SpAs,的发病特点。；,与附着点周围的骨形成增加相矛盾的是全身性,骨量减少（脊柱更为明显），全身性骨量减少,可发生于疾病早期；,骨转换指标与疾病活动无明显相关性；,SLE,继发性骨质疏松特点,骨质疏松的出现不是局部的骨损伤，而,是全身性的骨量减少，多数,SLE,患者都有,BMD,减少，发生骨折的风险是正常人的,5,倍；,SLE,骨量丢失的主要因素：系统性炎症反,应，活动减少，营养因素，药物治疗；,SLE,患者细胞因子的水平和骨破坏的关系,目前尚不清楚。,GIOP,糖皮质激素性骨质疏松,(,glucocorticoid,induced,osteoporosis,GIOP,),：是指由于,长期大量使用糖皮质激素,产生的以骨量减少、骨的微观结构退化为特征，致使骨脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。,GIOP,骨质疏松,是最常见的药物相关的骨质疏松,发生于任何年龄，性别和种族,使用激素长期治疗的患者中有百分之五十可能导致骨质疏松骨折和,/,或者骨坏死,是最常见的药物性骨病,其发病率仅次于绝经后,骨质疏松及老年性骨质疏松而居第三位,与使用剂量和使用时间相关,发展迅速，在首次接受激素治疗,3,个月内即可观,察到明显的骨量减少,小剂量的,GC,（强的松大于等于,5mg/d,）即可导致,骨量减少,直接导致骨折危险度增加,GIOP,发生特点,GIOP,在类风湿关节炎患者,GIOP,在系统性红斑狼疮患者,GIOP,的使用剂量与骨折风险,GC,使用剂量 椎骨骨折 髋骨骨折,7.5mg/d 5.2 2.3,与正常人相比,GC,使用剂量与发生骨折的风险度,GIOP,发生机制,糖皮质激素,性激素合成和分泌,钙重吸收,PTH,PTH,敏感性,钙吸收,吞噬,代谢,增殖,增殖,骨吸收,骨质疏松,GIOP,发生机制,GC,OPG,RANKL,OC,活性,诊断方法,美国内分泌学家协会推荐（实验室检查）：,1.,常规检查血钙、磷，肌苷，肝功能，血常规，睾丸酮（男性），,25-,（,OH,）,-D,，,TSH,；,2.,根据病史和体检情况的附加检查：,24,小时尿钙，血、尿蛋白电泳，免疫球蛋白定量，,PTH,，,24,小时尿肾上腺皮质激素，抗球蛋白；,3.,其他检查：血清纤维蛋白溶酶、尿,N,甲基组胺；,4.,必要时进行骨活检。,诊断方法,双能,X,线检测,BMD,正常：,T,值,-1,骨量减少：,T,值,-1,-2.5,骨质疏松：,T,值,-2.5,继发于风湿病,OP,治疗方法,一般治疗：,钙剂,维生素,D,运动,继发于风湿病,OP,治疗方法,药物治疗,继发于风湿病,OP,治疗方法,药物治疗,GIOP,治疗方法,GIOP,预防和治疗指南,指南,加拿大（,2002,）,美国（,2001,）,英国（,1998,）,预防,3,个月,7.5mg/d*,3,个月,5mg/d*,6,个月,15mg/d*,*等于或相当于强的松使用剂量,GIOP,治疗方法,药物 临床应用 评价,预防 治疗,双膦酸盐,利塞膦酸盐 批准 批准,GIOP,一线治疗药物,阿仑膦酸盐 未批准 批准 研究支持对,GIOP,的治疗,激素替代疗法,雌激素 未批准 未批准 缺乏对,GIOP,治疗的资料,睾酮 未批准 未批准 可联合双膦酸盐治疗性腺,机能减退同时接受大量,GC,治疗患者,降钙素 未批准 未批准 不建议作为,GIOP,的预防用药,GIOP,治疗方法,药物 效应尺度（,95,CI,）,BMD,增加值,维生素,D 0.46,（,0.27,，,0.62,）,2.0,降钙素,0.51,（,0.33,，,0.67,）,2.3,氟化物,0.64,（,0.20,，,1.14,）,2.9,二膦酸盐,1.03,（,0.85,，,1.17,）,4.6,4,种药物对,GIOP,腰椎,BMD,的影响,与未治疗或单纯钙剂治疗相比,小结,风湿性疾病可由于局部和系统的炎症反应引起,全身性骨量减少,OPG,系统的异常引起,OC,的活化是风湿性疾病继,发,OP,的主要原因,治疗继发性,OP,与治疗原发病有同样重要的意义,针对继发,OP,的治疗以抑制,OC,活化为主,
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