支气管哮喘(初稿)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,支气管哮喘,（bronchial asthma）,概述,支气管哮喘，简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,通常出现广泛多变的可逆性气流受限，如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。,流行病学,全球1.6亿患者,我国患病率为14%,我国五大城市1314岁患病率3%5%,老年患病率有上升,40%有家族史,病因和发病机制,一、病因,不十分清楚,与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的影响。,（一）环境因素,1、吸入性：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。,2、感染：细菌、病毒、寄生虫等。,3、食物：鱼虾、蟹、牛奶等。,4、药物：心得安、阿司匹林等。,5、气候变化、运动、妊娠等。,病因,（二）遗传因素,40%哮喘有家族史,病因,发病机制,（一）免疫-炎症机制,抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞，活化的辅助性T细胞产生白细胞介素，进一步激活B淋巴细胞,合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的IgE受体。,免疫学机制,当变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。,免疫学机制,抗原,激活T细胞,产生白介素,激活B淋巴细胞,特异性IgE,结合,嗜酸细胞,肥大细胞,哮喘,合成释放介质,结合,（二）气道炎症,气道的慢性炎症是哮喘的本质。,哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果，如组胺、嗜酸粒细胞趋化因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。,发病机制,（三）气道高反应性（AHR）,气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生发展的另一个重要因素。常有家族倾向，受遗传因素的影响。为支气管哮喘患者的共同病理生理特征。,发病机制,气道高反应,变应原,其他刺激,多种炎症介质,炎性细胞,细胞因子,气道上皮,上皮下神精末梢,损害,气道高反应,（四）神经机制,被认为是哮喘发病的重要环节。,支气管哮喘与,-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有,-肾上腺素能神经的反应性增加。,发病机制,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,环境激发因子,哮喘发病机制示意图,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张,新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/,树突状细胞,平滑肌收缩,肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,临床表现,一、症状,发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。,严重者被迫采取坐位或端坐呼吸。,干咳或咳大量白色泡沫痰。,哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时或数天，用支气管舒张药或自行缓解。,二、体征,发作时胸部呈过度充气状态。,广泛哮鸣音，呼气音延长。,轻度或严重哮喘时可无哮鸣音，后者叫寂静胸。,临床表现,实验室和其他检查,（一）、痰液检查,见较多嗜酸性粒细胞,（二）、呼吸功能检查,1、通气功能检测,哮喘发作进时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。,呼气流速指标,第一秒用力呼气容积（FEV,1,）,第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV,1,/FVC%）,最大呼气中期流速（MMEF）,呼气峰值流速（PEF）,呼吸功能检查,2、支气管激发试验,（BPT）,用以测定气道反应性。,吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组胺）后，其通气功能下降、气道阻力增加，如FEV,1,下降20%，可诊断BPT阳性。,呼吸功能检查,3、支气管舒张试验（BDT）,用以测定气流受限的可逆性。,吸入支气管舒张药（沙丁胺醇、特布他林等）FEV1较用药前增加15%，且绝对值增加200ml，可诊断BDT阳性。,呼吸功能检查,4、PEF及其变异率测定,PEF可反映气道通气功能的变化，哮喘发作时，PEF下降。,若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率,20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点,。,实验室和其他检查,（三）动脉血气分析,1、哮喘急性发作时，PaO,2,、 PaCO,2,、,PH,呼吸性碱中毒。,2、重症哮喘时， PaO,2,、 PaC0,2,，呼吸性酸中毒（可合并代谢性酸中毒）。,实验室和其他检查,（四）胸部X线检查,1、发作时：双肺透亮度增加，呈过度充气状。,2、合并感染时，肺纹理增加及炎性浸润阴影。,3、缓解期：无异常。,实验室和其他检查,（五）特异性变应原的检测,1、体外检测：特异性IgE,。,2、在体试验：,皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗；,吸入变应原测试：少用。,诊断标准,一、诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3、上述症状可自行缓解或治疗缓解。,4、除外其他疾病引起的胸闷、喘息等。,5、临床表现不典型者，至少有下列三项中的一项：,支气管激发或运动试验阳性；,支气管舒张试验阳性；,昼夜PEF变异率20%。,符合1,4条或4、5条者，可以诊断支气管哮喘。,诊断标准,分期,1、急性发作期,指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常伴呼吸困难，常因接触变应原或治疗不当所致。根据病情的严重度分为轻度、中度、重度、危重。,支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉,使用2激动剂后PEF预计值,PaO,2,（吸空气）,PaCO,2,SaO,2,（吸空气）,PH,步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期,80,正常95,稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫,100120次,可有,6080,60mmHg45mmHg91一95,休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫,120次min常有，,45mmHg90,不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳,降低,2、慢性持续期,没有急性发作，但在相当长时间内有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、胸闷等）。,根据临床症状和肺功能可分为4级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续。,支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,3、缓解期,指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,分级,1. 病情严重程度的分级：,分级,临床特点,间歇状态（第一级,症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状每月2次FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，FEV1或PEF变异率20%,轻度持续（第二级）,症状每周1次，但每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状每月2次，但每周1次FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，FEV1或PEF变异率20%-30%,中度持续（第三级）,每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状每周1次FEV160-79%预计值或PEF60-79%个人最佳值，FEV1或PEF变异率30%,重度持续（第四级）,每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV160%预计值或PEF60%个人最佳值，FEV1或PEF变异率30%,2. 控制水平的分级,完全控制（满足以下所有条件）,部分控制（在任何一周内出现以下1-2项特征,未控制（在任何一周内）,白天症状,无（或2次/周）,2次/周,出现3项或以上部分控制特征,在任何一周内出现1次,活动受限,无,有,夜间症状/憋醒,无,有,需要使用缓解药物的次数,无（或2次/周）,2次/周,肺功能（FEV1或PEF）,正常,正常预计值（或本人最佳值）的80%,急性发作,无,每年1次,鉴别诊断,一、心源性哮喘,1、见于左心衰,2、多有冠心病、风心病、高血压史,3、咳嗽、咳痰、咳粉红色痰,4、双肺闻及广泛湿罗音和哮鸣音,鉴别诊断,二、COPD,1、发病年龄以中老年多见,2、慢性咳嗽、咳痰史，肺气肿体征,3、肺功能检查有不可逆气流受限,鉴别诊断,三、支气管肺癌,1、无诱因喘息,2、咳嗽，多有血痰,3、痰中可找到癌细胞,4、胸部X检查异常,治疗,一、脱离变应原 防治哮喘最有效的方法,二、药物治疗,药物治疗,（一）缓解哮喘发作（支气管舒张剂）,1、,2,肾上腺素受体激动剂,机理：激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca,+,减少松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作症状的首选药物。,药物治疗,制剂：,短效,2,受体激动剂,：沙丁胺醇、特布他林、,作用时间：4,6小时。,长效,2,受体激动剂,有：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗。,作用时间：10,12小时。,药物治疗,用药方法：,吸入、口服、静脉。,首选吸入法,，因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，剂量较小，全身性不良反应少。,2、抗胆碱药,机理：吸入抗胆碱药（异丙托溴胺）为胆碱能受体拮抗剂，可阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并可减少痰液分泌。尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。,用法：25,75ug/次，每日3次，雾化吸入。,药物治疗,3、茶硷类,是目前治疗哮喘的有效药物。,机理：,a、抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌内cAMP浓度；,b、拮抗腺苷受体；,c、刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；,d、增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。,药物治疗,用法：,口服：氨茶硷和控（缓）释茶硷。用于轻,中度哮喘，6,10mg/kg.d。,静脉注射：,药剂：4,6mg/kg，缓慢注射,静脉滴注维持量：0.6,0.8mg/(kg.h),每日注射量一般不超过1g,主要用于重、危症哮喘。,药物治疗,不良反应：,恶心、呕吐、心动过速、心律失常、多尿，严重时抽搐甚至死亡。,药物治疗,药物治疗,（二）控制哮喘发作,主要是治疗哮喘的气道炎症,1、糖皮质激素,是当前控制哮喘发作最有效的药物。,药物治疗,（1）作用机制：,抑制炎症细胞的迁移和活化；,抑制细胞因子的生成；,抑制炎症介质的释放；,增强平滑肌细胞,2,受体的反应性。,（2）用药方法：,吸入、口服、静脉,吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。需规律吸入一周以上方能生效。,药物治疗,常用药物：,倍氟米松、布地奈德、氟替卡松,轻度哮喘：200,500ug/d,中度哮喘：500,1000ug/d,重度哮喘：1000ug/d,吸入治疗全身不良反应少，少数引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适。,药物治疗,药物治疗,口服：,强的松：30,60mg/d，症状控制后减量。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。,药物治疗,静脉：,用于严重哮喘发作时，注射后4,6小时起作用,氢化可的松：100,400mg/d,甲基强的松龙：80,160mg/d，2,4小时起效,地塞米松：10,30mg/d,症状缓解后减量,常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系,药物,低剂量,中剂量,高剂量,二丙酸倍氯米松,200-500,500-1000,1000-2000,布地奈德,200-400,400-800,800-1600,丙酸氟替卡松,100-250,250-500,500-1000,环索奈德,80-160,160-320,320-128,药物治疗,2、白三烯（LT）调节剂,半胱氨酰LT受体拮抗剂,扎鲁司特：20,mg，每日二次,孟鲁司特：10mg，每日一次,药物治疗,3、色苷酸钠及尼多酸钠,色苷酸钠：3.5,7,mg雾化吸入,20mg干粉吸入,每日3,4次,4、其他药物 酮替酚,三、急性发作期的治疗,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉,使用2激动剂后PEF预计值,PaO,2,（吸空气）,PaCO,2,SaO,2,（吸空气）,PH,步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期,80,正常95,稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫,100120次,可有,6080,60mmHg45mmHg91一95,休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫,120次min常有，,45mmHg90,不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳,降低,目的,：尽量缓解气道阻力，纠正低氧血症，恢复肺功能，防止恶化、再发及并发症,1、轻度,每日定时吸入糖皮质激素（200,500ugBDP）；,出现症状时吸入短效,2,受体激动剂；,效果不佳时，可加口服,2,受体控释片或,茶硷控释片或加用抗胆碱药。,三、急性发作期的治疗,2、中度,吸入500,1000ugBDP；,规则吸入,2,受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效,2,受体激动剂；,加用LT拮抗剂；,如不缓解，可持续雾化,2,受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服糖皮质激素，必要时氨茶碱静脉注射。,急性发作期的治疗,3、重度至危重度,持续雾化吸入,2,受体激动剂或合并抗胆碱药；,静脉滴注氨茶硷或沙丁胺醇，加用LT拮抗剂口服；,静脉滴注氢化可的松或甲强龙或地塞米松，病情缓解后改为口服；,纠正酸碱失衡、电解质紊乱；,必要时机械通气，改善缺氧；,治疗并发症（气胸等）。,急性发作期的治疗,四、哮喘的长期治疗,1、间歇至轻度持续,吸入,2,受体激动剂或口服,2,受体激动剂，或口服小剂量氨茶硷；,每日吸入小剂量糖皮质激素（500ug/L）。,哮喘的长期治疗,2、中度持续,每日定量吸入糖皮质激素（500,1000ug/d）；,按需吸入,2,受体激动剂或长效,2,受体激动剂，或口服,2,受体激动剂或口服小剂量茶硷控释片；,加用抗胆碱药吸入。,哮喘的长期治疗,3、重度持续,糖皮质激素吸入1000ug/d；,规律吸入或口服,2,受体激动剂或茶碱控释片；,联用抗胆碱药或LT拮抗剂；,严重时口服糖皮质激素。,表6 哮喘患者长期治疗方案的选择,严重度,每天控制治疗药物,其它治疗选择*,第级间歇发作*,不必,第级轻度持续,吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量）,缓释茶碱，或色甘酸钠，或 白三烯调节剂,第3级中度持续, 吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效,2,激动剂,吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂,第4级重度持续,吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2激动剂口服糖皮质激素,（一）特异性免疫治疗（脱敏治疗）,采用特异性变应原作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱敏。,五、免疫疗法,因可能出现严重不良反应（喉头水肿、过敏性休克、死亡等），故必须在有条件抢救的医院内进行。,免疫疗法,免疫疗法,（二）非特异性免疫疗法,注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。,哮喘教育和管理,目的,：提高疗效，减少复发，提高生活质量,掌握内容：,1.有信心，控制哮喘发作,2.消除发作的诱因,3.学会监测和评定病情变化，写哮喘日记,4.掌握药物的作用剂量，用法，不良反应等,5.正确吸入技术,6.知道什么时候去医院就诊,6.学会紧急急性发作时自我处理方法,8.与医生建立联系，制定出防止复发，维持稳定的方案。,哮喘教育和管理,尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管理，通常可以实现哮喘控制,成功的哮喘管理目标是：,（1）达到并维持症状的控制；,（2）维持正常活动，包括运动能力；,（3）维持肺功能水平尽量接近正常；,（4）预防哮喘急性加重；,（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；,（6）预防哮喘导致的死亡。,预后,转归和预后因人而异,轻症易恢复,重症不易控制，易并发COPD，肺心病等,谢谢！,