重症患者去定植策略的实施培训课程课件

Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Klik om de opmaakprofielen van de modeltekst te bewerken,Tweede niveau,Derde niveau,Vierde niveau,Vijfde niveau,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Klik om de opmaakprofielen van de modeltekst te bewerken,Tweede niveau,Derde niveau,Vierde niveau,Vijfde niveau,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,重症患者去定植策略的实施,重症患者去定植策略的实施,（优选）重症患者去定植策略的实施,（优选）重症患者去定植策略的实施,何谓去定植？,严重感染形势严峻,院内MDRO所致严重感染逐渐增多,院外MDRO定植导致的感染发生率也呈升高趋势,MDRO的高感染发生率与皮肤粘膜定植密切相关,ICU血流感染的发生往往是从皮肤沿血管导管或皮肤破损处进入机体所致,ICU实施去定植策略可以减少相关感染,PLoS,One,2013,8:e64908.,World,Hosp,health,Serv,2013,49:18-21.,何谓去定植？严重感染形势严峻PLoS One,2013,8:,概念,：,去定植（,decolonization,）,?,20,世纪,80,年代：去定植的感染防控概念引入到医院,对,ESBLs,携带者及感染者进行相应抗生素的肠道口咽去定植治疗,:,选择性消化道,(SDD),口咽去污染治疗,(SOD),SOD:,口咽局部应用妥布霉素、多黏菌素,E,和两性霉素,B,SDD:,口咽部和胃内应用,SOD,抗生素头孢噻肟静注,4d,SDD,和,SOD,可减少菌血症，减少耐药菌感染和定植,在,ICU,内广泛应用,SDD,和,SOD,具有合理性，并且抗生素耐药水平较低,Lancet,Infect,Dis,2011.,概念：去定植（decolonization）?Lancet,SDD,或,SOD,可有效减少感染发生率，但对,MRSA,、,VRE,等,MDRO,感染发生率则无明显效果,MRSA,、,VRE,等,MDRO,常规定植于人体皮肤，与感染有关：,对,MRSA,携带者及感染者进行鼻腔局部擦拭莫匹罗星以及氯己定全身洗浴，有助于控制,MRSA,对手及皮肤表面进行消毒有助于阻断,VRE,的传播链，降低感染率,Lancet,Infect,Dis,2013,13:328-341.,J,Thorac,Dis,2013,5:518-524.,Infect,Control,Hosp,Epidemiol,2014,35:243-250.,SDD或SOD可有效减少感染发生率，但对MRSA、VRE等M,主要内容,概念去定植策略,重症患者为什么要实施去定植策略,去定值策略与细菌耐药性改变,ICU感染防控应采取普遍性去定植,普遍性去定植存在的争议,主要内容概念去定植策略,相关研究金葡菌定植与感染,金葡菌既是人体的共生菌又是致病菌,金葡菌在人体以3种方式定植,持续携带 20；间歇携带 60；非携带者 20,在1020岁的个体，金葡菌携带方式会转变,除腋窝、腹股沟、咽部及消化道外，前鼻腔是主要的细菌定位部位,1项对急诊患者多部位（前鼻腔、口咽部、手掌、腹股沟、肛周、伤口以及导管穿刺部位）金葡菌定植筛查，前鼻腔是45的MSSA和MRSA的唯一定植部位,Ann,Emerg,Med,2011,57(5):492-499.,相关研究金葡菌定植与感染金葡菌既是人体的共生菌又是致病菌An,对鼻腔局部去定植治疗后，多数患者身体其他部位的金葡菌也同时消失,Wertheim,等认为定植是“清除力与吸引力相互作用的净效果,”,，且必须具备一些必要条件才可能有鼻腔携带,研究表明，无论是在患者入院时或住院过程中，细菌定植都增加了以后发生,HAI,的风险,MRSA,定植与,ICU,患者的短期预后直接相关,Huang,SS,等：通过随访存在,MRSA,定植的出院患者，发现,18,个月内有,30,患者发生了,MRSA,导致的感染，说明,MRSA,定植是这一超级细菌感染的长期危险因素,Current,Infectious,Disease,Reports,2013,15(6):455-464.,Lancet,Infect,Dis,2005,5(12):751-762.,Am,J,Infect,Control,2013,41(11):1048-1052.,Clin,Infect,Dis,2003,36(3):281-285.,对鼻腔局部去定植治疗后，多数患者身体其他部位的金葡菌也同时消,Nestor,等：通过对,MRSA,定植患者的长期预后研究，发现,MRSA,定植的患者出院后,90d,内发生,MRSA,相关感染的再入院率及病死率均显著高于无定植的患者,定植与感染之间关系并不都是因果关系,Robicsek,等发现，住院期间发生,MRSA,感染患者中，只有,67,的患者入院时发现存在鼻腔,MRSA,的定植,免疫缺陷或受损者，定植菌是发生感染的重要病原菌来源,Antimicrob.,Agents,Chemother,2013,57(3):1169-1172.,J,Clin,Microbiol,2008,46(2):588-592.,Nestor等：通过对MRSA 定植患者的长期预后研究，发现,荟萃研究发现，,MRSA,定植患者发生感染的机率是,MSSA,定植患者的,4,倍，提示不同类别的细菌定植对后续感染发生有重要影响,众多研究显示，,MRSA,去定植在,ICU,是一个有效的感染防控措施,2%,莫匹罗星和,2,葡萄糖醛酸氯己定价廉、高效、依从性好，成为使用最多的局部去定植药物,Am,J,Med,2008,121(4):310-315.,N,Engl,J,Med,2013,368:2255-2265.,Current,Infectious,Disease,Reports,2013,15(6):455-464.,The,Lancet,Infect,Dis,2014,14(1):31-39.,荟萃研究发现，MRSA定植患者发生感染的机率是MSSA定植患,Group 2,targeted decolonization(i.,Group 3,普遍性去定植（universal decolonization）?,临床资料显示，与CC22-MRSA相比，不携带qacA基因的CC30-MRSA相关的血流感染率降低更明显，考虑可能与筛选出的高氯己定MIC相关的qacA基因相关,金葡菌在人体以3种方式定植,SOD:口咽局部应用妥布霉素、多黏菌素E和两性霉素B,低水平耐药：mupA基因介导,注意浓溶液仍可刺激黏膜，有时会皮肤过敏，如不慎溅进眼睛，会导致角膜溃疡，流入内耳则会可导致失聪，不慎吞食会灼伤食道。,杀菌原理主要是破坏细菌胞浆膜上的渗透屏障(而非以前的假设，ATP酶失去活性而达致杀菌效果)，低浓度可导致部份胞浆渗漏，高浓度则可致胞浆凝聚变性，从而杀菌,对鼻腔局部去定植治疗后，多数患者身体其他部位的金葡菌也同时消失,低水平耐药：mupA基因介导,期间每天评估记录两组患者的医院获得性血流感染和MDRO的感染发生率,含抗生素药物涂抹：莫匹罗星擦拭鼻腔 2d,金葡菌既是人体的共生菌又是致病菌,N Engl J Med,2013,368:2255-2265.,使MRSA及其他病原菌定植引起的自身感染、相互交叉感染及血流感染率明显降低,常用的盐类有：醋酸盐(醋酸氯己定)、盐酸盐(盐酸氯己定)、柠檬酸盐(柠檬酸氯己定)、葡萄酸糖盐(葡萄糖酸氯己定),主要内容,概念去定植策略,重症患者为什么要实施去定植策略,去定植策略与细菌耐药性改变,ICU感染防控应采取普遍性去定植,普遍性去定植存在的争议,Group 2,targeted decolonizatio,莫匹罗星用于去定植,莫匹罗星是氨酰tRNA合成酶（AaRS）的抑制剂，而且是唯一上市的细菌AaRS抑制剂。它可选择性地使细菌异亮氨酰tRNA合成酶（AaRS）失活，抑制细菌蛋白与RNA合成,体外对链球菌及金葡菌具有极优的抗菌活性,因极易分解，一般不全身用药，是目前最常用的去除MRSA定植的药物,莫匹罗星用于去定植莫匹罗星是氨酰tRNA合成酶（AaRS）的,应用莫匹罗星导致细菌耐药性改变,Climo,等研究与,Milston,AM,等,PICU,研究，均显示金葡菌所致菌血症的发生率降低并不明显,研究发现，使用莫匹罗星去定植与莫匹罗星耐药,MRSA,的发生相关，,可能是造成莫匹罗星耐药,MRSA,播散的原因,莫匹罗星耐药及治疗失败的发生越来越多，特别是存在多部位,MRSA,定植的患者治疗中更加明显,Clin,Infect,Dis,2000,31(6):1380-1385.,J,Antimicrob,Chemother,2013,68(8):1714-1717.,J,Hosp,Infect,2013,85(4):249-256.,应用莫匹罗星导致细菌耐药性改变Climo等研究与Milsto,根据对莫匹罗星的敏感性，金葡菌分为,3,类：,莫匹罗星敏感的金葡菌：,MICs,1mg/ml,低水平莫匹罗星耐药金葡菌：,8,MICs,512,mg/ml,金葡菌对莫匹罗星耐药机制：,低水平耐药：,mupA,基因介导,高水平耐药：,ileS2-,编码质粒传播,Int,J,Med,Microbiol,2013,303(4):201-204.,J,Hosp,Infect,2010,76(3):206-210.,根据对莫匹罗星的敏感性，金葡菌分为3类：Int J Med,无论低与高水平耐药莫匹罗星耐药,MRSA,的出现均与莫匹罗星去定植相关，不同的是：,初次使用莫匹罗星对低水平莫匹罗星耐药的,MRSA,尚能清除，但容易再定植,高水平莫匹罗星耐药菌株的出现与莫匹罗星去定植失败是直接相关的,莫匹罗星耐药菌株对其他抗生素如庆大霉素、甲氧西林也有耐药,Int,J,Med,Microbiol,2013,303(4):201-204.,J,Hosp,Infect,2010,76(3):206-210.,无论低与高水平耐药莫匹罗星耐药MRSA的出现均与莫匹罗星去定,常规应用莫匹罗星用于,MRSA,去定植增加莫匹罗星耐药性的危险性；其危险因素有三：,1,年内使用过莫匹罗星,1,年内发生过铜绿假单胞菌感染,1,年内用过头孢菌素,各地报道耐莫匹罗星金葡金分离率差异较大，尚不清楚其是否与不同地区使用莫匹罗星去定植策略不同有关：,韩国,5,；印度,6,；中国,6.6,；西班牙,11.3,；,美国,13.2,；特立尼达和多巴哥,26.1,；土耳其,45,J,Hosp,Infect,2010,76(3):206-210.,Jundishapur,Journal,of,Microbiology,2012,5(4):560-563.,常规应用莫匹罗星用于MRSA去定植增加莫匹罗星耐药性的危险性,金葡菌在人体以3种方式定植,氯己定难溶于水，一般与酸反应，制成可溶的盐以增加在水的溶解度,目前临床上尚不能有效监测氯己定敏感性变化,醋酸氯己定可用于术前洗手，手术部分术前准备,根据对莫匹罗星的敏感性，金葡菌分为3类：,N Engl J Med 2013;368:533-42.,醋酸氯己定可用于术前洗手，手术部分术前准备,N Engl J Med,2013,368:2255-2265.,极大地减少了皮肤表面MRSA及其他病原菌的定植使患者环境微生物负荷