病历讨论1(精品)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历讨论,新余市人民医院呼吸科,病史,主诉：,患者女性，,29,岁。劳力性呼吸困难,4,年。于,2001,年,11,月,26,日入住北京武警二院。,现病史：,自,1987,年起出现劳力性呼吸困难。,1990,年心电图示窦性心律，,QRS,电轴,+110,，,P,振幅,0.3mV,、,时限,0.08,秒。超声心动图示左房前后径,42mm,，,二尖瓣损害以狭窄为主。同年,7,月行二尖瓣闭式扩张术。术后症状明显改善。同年,10,月“感冒”，病情渐重。于,2001,年,11,月,19,日急诊于外院，心电图示窦性心律，,QRS,电轴,+110,，,P,振幅,0.38mV,、,时限,0.08,秒。肢体导联,ST-T,改变明显。,Rv,1,+Sv,5,1.2 mV,重度右心室肥厚（见图,1,）。,病史,超声心动图示左房前后径,38 mm,右心室前后径,26 mm,，二尖瓣中度狭窄（瓣口面积,1.1cm,2,），三尖瓣大量返流，估测肺动脉收缩压为,90mmHg,。,按风湿性心脏瓣膜病，心功能不全治疗，于阜外医院急诊留观期间出现阵发性心房颤动，血压不易维持，多巴胺加至,500g/min,静脉滴注后收住院,。既往否认下肢深静脉血栓病史。,体格检查,：,体温,35.5,脉搏,110,次分，呼吸,23,次分，血压,12090mmHg,（,多巴胺,500gmin,静脉滴注过程中）。,一般状态差，颈静脉无充盈，两肺呼吸音稍弱，可闻及湿罗音及少量哮鸣音；心率,110,次分，律齐，,P,2,亢进、分裂，心尖部闻及舒张期杂音，胸骨左缘第,5,肋间可闻及,/6,级粗糙收缩期杂音；肝于右肋缘下,3 cm,；,双下肢无水肿。,实验室检查：,血沉：,24 mm/h,。,动脉血气检测：,pH 7.442,，,PCO,2,44.1mmHg,，,PO,2,93.6mmHg,，,BE+10.6mmol/L,。,心电图与院外的相似。,双下肢血管超声多普勒检查未见异常。,诊断？,鉴别诊断？,入院诊断：,（,1,）风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,三尖瓣关闭不全,阵发性心房颤动,肺动脉高压,心功能,级,（,2,）肺部感染？,呼吸困难的鉴别诊断,1.,心源性呼吸困难,心功能不全,风湿性心脏病（二尖瓣狭窄或关闭不全）,冠心病,高心病,心肌病（扩张性或肥厚性）,心肌炎（感染性或中毒性）,心律失常,心包积液,呼吸困难的鉴别诊断,2.,肺源性呼吸困难,慢性阻塞性肺病,肺部感染、不张、肺部肿瘤、,ARDS,支气管哮喘,间质性肺疾病,肺胶源性疾病,肺栓塞,矽肺,气胸或胸腔积液,呼吸困难的鉴别诊断,3.,其他,中毒：酸中毒、化学中毒、毒血症等,血源性呼吸困难：贫血、休克。,呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌麻痹,纵隔疾病（炎症、肿瘤、气肿）,胸廓运动受限：胸廓畸形、胸膜钙化,神经精神性疾病：癔症、重症脑部疾病,住院经过,按风湿性心脏病，心功能不全治疗，血压维持在,80/50mmHg,左右，病情改善，但仍于轻微活动时感气短明显。,12,月,7,日查房，结合病情，分析心电图、,X,线胸片及超声心动图所见，考虑除二尖瓣病变外，还有其他肺血管疾病同时存在的可能。复查超声心动图示：主肺动脉径,43mm,，,右肺动脉径,27mm,，,左肺动脉径,26mm,。,肺动脉分叉处及左肺动脉见明显低回声团块影（见图,2,），左肺动脉仍可见血流。三尖瓣大量返流，估测肺动脉收缩压为,155mmHg,。,住院经过,12,月,10,日行电子束,CT,检查示：主肺动脉及左右肺动脉主干及两侧各叶段肺动脉管腔内均可见不同程度充盈缺损，尤以左侧为重，两下各基底段较轻（见图,3,）。左上肺肺气肿，有肺大泡形成。,12,月,12,日查房意见：肺动脉血栓诊断可能性最大，建议外科手术治疗。因患者经济困难，未手术，带药（包括抗凝药华法林）出院。,出院诊断,1.,肺血栓栓塞症（,PTE,）,肺动脉高压,2.,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,三尖瓣关闭不全,阵发性心房颤动,心功能,级,有关肺栓塞的几个概念,肺栓塞,(pulmonary embolism,，,PE),：,肺动脉系统被血栓或其他栓子堵塞,所致的一组疾病或临床综合征的总称。,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。,肺血栓栓塞症,（,PTE,）为肺栓塞的最基本类型，即通常所称的,肺栓塞,。,有关肺栓塞的几个概念,肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为,肺梗死,。,引起,PTE,的血栓主要来源于,深静脉血栓形成,（,deep venous thrombosis,，,DVT,）。,PTE,常为,DVT,的并发症。,PTE,与,DVT,共属于,静脉血栓栓塞症,（,venous,thromboembolism,，,VTE,），为,VTE,的二种类别。,肺血栓栓塞症的危险因素,高龄,：,50,65,岁发病率最高，,90,致命肺栓塞在,50,岁以上。,心脏病,：重要危险因素、见于心房纤颤合并心力衰竭。风心病，动脉硬化性心脏病易发生肺栓塞。,肥胖,：体重超过相应的标准值时，血栓栓塞性疾病的发生率较高。,肿瘤,：癌症发生肺栓塞危险较大。肺，胰腺，消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。,肺血栓栓塞症的危险因素,妊娠与分娩,：孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。,长期卧床,：术后、创伤、偏瘫等，可引起血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。,药物,：口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变，因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。,深静脉血栓（,DVT,）,：大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。,临床表现,（,1,）呼吸困难及气促（,80%90%,）：是最常见的症状，尤以活动后明显；,（,2,）胸痛：包括胸膜炎性胸痛（,40%70%),或心绞痛样疼痛（,4%12%,）；,（,3,）晕厥（,11%20%,）：可为,PTE,的惟一或首发症状；,（,4,）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（,55%,）；,（,5,）咯血（,11%30%,）：常为小量咯血，大咯血少见；,（,6,）咳嗽（,20%37%,）；,（,7,）心悸（,10%18%,）。,体征,呼吸急促（,70%,）：呼吸频率,20,次,/,分。,心动过速（,30-40%,）。,血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。,紫绀（,11-16%,）。,发热（,43%,）：多为低热，少数患者可有中度以上的发热。,体征,颈静脉充盈或搏动（,12%,）。,肺部可闻及哮鸣音（,5,%,）和（或）细湿罗音（,18-51%,），偶可闻及血管杂音。,胸腔积液的相应体征（,24-30%,）。,肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（,23%,）,P,2,A,2,三尖瓣区收缩期杂音。,下肢,DVT,的体征。,实验室检查,（,1,）动脉血气分析：,常表现为低氧血症，,PaO,2,平均为,62 mmHg,；,低碳酸血症；肺泡,-,动脉血氧分压差,P,（,A-a,）,O,2,增大，部分患者的结果可以正常。,实验室检查,（,2,）血浆,D-,二聚体（,D-,dimer,）：,D-,二聚体是纤维蛋白在纤溶作用下产生的降解产物，在血栓栓塞时其血中浓度升高。,D-,二聚体对,PTE,诊断的敏感性达,92,100,，但特异性低，仅为,40,43,左右。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使,D-,二聚体升高。,D-,二聚体对急性,PTE,有排除诊断价值，若其含量低于,500g,L,，可基本除外急性,PTE,。,实验室检查,（,3,）心电图：,大多数病例表现为非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括,V1-V4,的,T,波改变和,ST,段异常；部分病例可出现,S,I,Q,T,征（即,I,导联,S,波加深，,导联出现,Q,波及,T,波倒置）；其它心电图改变包括右束支传导阻滞；肺型,P,波；电轴右偏，顺钟向转位等。,实验室检查,（,4,）胸部,X,线平片：,多缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。,男，,36,岁，下肢深静脉血栓患者，出现胸痛、呼吸困难、咯血,。,胸部,X,线片示：右心缘旁契形阴影。,实验室检查,（,5,）超声心动图：,在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的,PTE,病例，超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低；右心室或右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病，提示或高度怀疑,PTE,。,实验室检查,（,6,）核素肺通气灌注扫描,是,PTE,重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使通气灌注扫描在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。,本例患者肺栓塞被漏诊的原因,（,1,）患者病史中无突然胸痛、咯血等表现；（,2,）仅看到二尖瓣狭窄引起肺动脉高压，而未看到肺动脉高压的程度与瓣膜病不匹配；,（,3,）将心电图典型的重度右心室肥厚的表现简单地归因于二尖瓣狭窄，忽视“肺型,P,波”的反常所见。,心脏血管疾病合并肺栓塞的主要临床特点是基础疾病加重，右心衰竭明显，其程度与基础心脏病不匹配，一般对强心、利尿药反应不好，胸片可见肺梗死阴影等。本例患者一旦仅仅以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，实施二尖瓣置换术或球囊扩张术，不但术中危险性大，而且术后患者的生存质量和预后并不能得到明显改善。,THANKS,