使用GRADE软件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,使用,GRADE评价证据质量,目录,询证医学证据分级的介绍,GRADE,中的证据质量和推荐等级,GRADE系统较之其他系统的优势,GRADE评级的主要步骤,询证医学证据的分级,循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。,前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准，它代表了当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平，意义和影响重大。,目前，包括WHO 和Cochrane 协作网等在内的60多个国际组织、协会已采纳GRADE 标准，GRADE同样适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。,级别,内容,级,收集所有质量可靠的RCT后作出的系统评价或Meta 分析结果；大样本多中心随机对照试验。,级,单个大样本的RCT结果。,级,设有对照但未用随机方法分组的研究；病例对照研究和队列研究。,级,无对照的系列病例观察。,级,专家意见、描述性研究、病例报告,老五级证据,可靠性排序,级别,临床研究结论,可靠性,级,随机对照试验（RCT）的系统评价或Meta-分析,最可靠,级,单个样本量足够的RCT,可靠性较高，建议使用,级,设有对照组但未用随机方法分组（非RCT）,有一定的可靠性，可以采用,级,无对照的病例观察,可靠性较差，可供参考,级,个人经验和观点,可靠性最差，仅供参考,随机对照研究工作,队列研究,病例对照研究,病例系列,病例报告,理论研究,动物研究,体外研究,系统评价/Meta分析,新九级证据证据金字塔,专门针对动物和体外研究进行证据分级，尽管尚不完善，也无推荐意见，但将证据分类分级的理念引入到了基础研究。,牛津大学询证医学中心关于文献类型新五级标准,证据力强、设计严谨、偏差少。,1a,Systematic review of RCTs,同质性RCT的系统评价,1b,Randomized controlled trial(RCT),可信区间小的RCT,1c,ALL-or-none,全或无效应研究,并非所有临床问题都可找到最高等级文献，但应尽可能使用等级高的证据来源,2a,Systematic review of cohort studies,同质性队列研究的系统评价,2b,Cohort study or poor RCT,单项队列研究或较差随机对照研究,2c,Outcomes research;Ecological studies,“结局”性研究；生态学研究,3a,Systematic review of case-control studies,同质性病例对照研究的系统评价,3b,Systematic review of case-control studies,单个病例对照研究,牛津大学询证医学中心关于文献类型新五级标准,证据力弱、设计薄弱、偏差多。,4,Case series,单个病例系列报告,5,Expert opinion without critical appraisal,or based on physiology,bench research or first principles,未经明确讨论或基于生理学、实验室研究或初级概念的专家意见,牛津大学询证医学中心关于文献类型新五级标准,GRADE,中的证据质量和推荐等级,证据质量,符号,字母/数字,高质量,A,中等质量,B,低质量,C,极低质量,D,推荐等级,支持使用某疗法的强推荐,1,支持使用某疗法的弱推荐,？,2,反对使用某疗法的强推荐,1,反对使用某疗法的弱推荐,？,2,证据质量分级含义,质量等级,当前定义,早前定义,高,我们非常确信真实的效应值接近效应估计值,进一步研究非常不可能改变我们对效应估计值的确信程度,中,对效应估计值我们有中等程度的信心：真实值有可能接近,估计值，但仍存在二者大不相同的可能性,进一步研究有可能对我们对效应估计值的确信程度造成重要影,响，且可能改变该估计值,低,我们对效应估计值的确信程度有限：真实值可能与估计值,大不相同,进一步研究很有可能对我们对效应估计值的确信程度造成重要影,响，且很可能改变该估计值,极低,我们对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值,大不相同,任何效应估计值都是非常不确定的,推荐等级,使用GRADE系统时，指南小组,用“强推荐”表示他们确信相关的干预措施利大于弊。,用“弱推荐”表示干预措施有可能利大于弊，但他们把握不大。,影响推荐强度的因素：,证据质量：证据质量越高，越适合制定强推荐。,价值观和意愿：患者间的价值观和意愿差异越小或不确定性越小，越适合制定强推荐。,成本：干预措施花费越低，消耗资源越少，越适合制定强推荐。,GRADE系统较之其他系统的优势,由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定,明确界定了证据质量和推荐强度,清楚评价了不同治疗方案的重要结局,对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准,从证据到推荐全过程透明,明确承认价值观和意愿,就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确实用的诠释,适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南,关键步骤一 导入RevMan文件,关键步骤二 判断结局的重要程度,GRADE 系统建议采用 9 级分级判断结局的重要程度:,1,3：不重要结局（NOT IMPORTANT）,46：重要结局（IMPORTANT）,79：关键结局（CRITICAL）,关键步骤三 选择研究设计类型,按研究设计方法划分,随机试验质量等级最高，为高；,观察性研究（包括队列研究、病例-对照研究、病例-历史对照研究、病例报告、病例分析、其他研究等）质量等级低，为低；,关键步骤四 评价证据质量,可能降低证据质量的因素,可能增加证据质量的因素,研究的局限性,效应值很大,结果不一致,可能的混杂因素会降低疗效,间接证据,剂量-效应关系,精确度不够,发表偏倚,GRADE决定证据质量的因素：,基于研究设计可因5 条降级因素和 3 条升级因素上升或下降级别。,这些局限性包括（RCTs）,隐藏分组缺失,盲法缺失（特别是结局指标为主观性指标且对其的评估极易受偏倚影响时）,失访过多,未进行意向性分析,观察到疗效就过早终止试验,未报道结果（通常是未观察到疗效的一些研究）,Cochrane偏倚风险评价工具,1.随机序列的产生,2.分配隐藏,3.对受试者及研究者施盲,4.对结果测量者施盲,5.结果数据的完整性,7.其他偏倚来源,研究的局限性（Risk of bias）,结果不一致（Inconsistency）,不同研究间大相径庭的疗效评估（异质性）意味着各种疗法的疗效确实存在差异,差异可能源于人群（如药物对重症人群的疗效可能相对显著）、干预措施（如较高药物剂量会使疗效更显著）或结局指标（如随时间推移疗效降低）等。,当结果存在异质性而研究者未能意识到并给出合理解释时，证据质量降级。,I,2,：,less than 40%is low,3060%may be moderate,5090%may be substantial,75100%is considerable,间接证据（Indirectness),两类简介证据:,1.间接比较,如两种药物与同一安慰剂比较的RCTs,2.间接证据,包括：人群、干预措施、对照措施、预期结局,精确度不够（Imprecision）,当研究纳入患者和观察事件相对较少而导致可信区间过宽时，将降低该研究的证据质量。,总事件数少于 300（二分类变量）,总样本量少于 400（连续性变量）,如果 95%CI 不包括无效线，且总事件发生数或病例数超过OIS（最优信息样本量）标准，则精确性良好。,http:/www.stat.ubc.ca/rollin/stats/ssize/b2.html,发表偏倚（Publication bias）,若研究者未能发表研究（通常是阴性结果的研究）时，证据质量亦会减弱。典型情况是当公开的证据仅局限于少数试验而这些试验全部由企业赞助，此时不得不质疑存在发表偏倚。,漏斗图等方法检验发表偏倚,效应值很大（Large effect）,疗效越显著，证据越有力。,可能的混杂因素会降低疗效,（Plausible confounding would change the effect）,例如,如果病情加重病人只接受实验干预,而干预组结果仍然更好,很可能实际的干预效应大于数据显示。,剂量-效应关系（Dose-response gradi）,给药剂量与引起的效应大小之间有明显的关联时。,评级流程,关键步骤五 完善数据,关键步骤六 生成表格,关键步骤七 导出文件到RevMan,谢谢,