胃肠营养病例-江来 (NXPowerLite)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃肠手术围手术期营养治疗,病 例 讨 论,新华医院麻醉与重症医学科 江来,姓名：,XXX,年龄：,62,性别：男 住院号：,812728,身高：,169cm,体重：,58kg,住院日期：,2011.06.01,至今,现病史：腹胀,1,周伴反复进食后呕吐；近,1,月,体重下降,10,余斤,病例,既往史：体健,辅检：,CT,胃窦占位、全层、,4,5cm,；胃镜；,肝功、血常规、凝血功能等。,入院诊断：呕吐待查、幽门梗阻；,胃窦癌,6.7,手术当日,胃窦癌根治术,术毕入,SICU,监护，生命体征平稳,予输液、抗感染、抑酸、维持水电解质平衡等,治疗,6.8,术后首日,PN,卡文,1440ml,EN5%GS250ml,（,30ml/h,）加温恒速、经空肠营养管泵入,营养治疗,6.9,术后第二日,PN,卡文,1440ml,EN,百普力,500ml,（,50ml/h,）加温恒速泵经空肠营养管泵入,营养治疗,营养治疗,6.10,术后第三日,PN,：卡文,1440ml,EN,：百普力,1000ml,（,6080ml/h,）加温恒速经空肠营养管泵入,6.11,6.14,EN,百普力,1500ml,（,100ml/h,）加温恒速经空肠营养管泵入,6.12,拔胃管，经口少量流质,营养治疗,检验指标：血常规、肾功能、,肝功能,体温正常,腹部 情况,恢复情况（,15,日）,胃肠道手术患者的需要营养支持吗？,胃肠道手术患者营养支持现状,胃肠道手术患者,EN,的实施,讨论,住院患者营养不良普遍存在,BMJ,1994,308:9458,术前体重丢失是术后死亡率的独立因素,JAMA,1936,106:458460,营养不良与术后并发症密切相关,Nutrition,1996,，,12,：,23,9,胃肠道手术患者的营养风险,讨论,-,需要营养支持吗？,胃肠道手术后代谢变化,手术生理应激导致交感兴奋、儿茶酚胺增加,代谢亢进、负氮平衡,10%,，,J Clin Path 1970,Suppl 4:65-72,细胞因子：,TNF,、,IL-1,、,IL-6,讨论,-,需要营养支持吗？,胃肠道手术后生理变化,术后肠道通透性增加,2,4,倍,Gut 2000,46:813-818,营养不良肠道通透性、绒毛高度,通透性,肠道屏障,内源细菌及毒素,SIRS,、,SEPSIS,、,MOF,Nutrition 1998,14:1-6,讨论,-,需要营养支持吗？,营养风险筛查,NRS 2002,价值,以,3,分作为有无营养风险的标准,NRS 2002,独到优势,欧洲推荐营养风险评价的首选工具,BMI,以白蛋白,30g/L,代替,核心数据来自,RCT,讨论,-,需要营养支持吗？,营养风险筛查,NRS 2002,第一步,BMI,20.5,(20.3),过去,3,个月体重是否下降,过去,1,周摄食是否下降,有否严重疾患（,ICU,）,讨论,-,需要营养支持吗？,营养风险筛查,NRS 2002,方法,第二步,疾病严重程度（,1,3,分）,1,分：慢性疾病因出现并发症住院治疗；虚弱不需卧,床；蛋白需求略增加可通过口服等方法补充,2,分：卧床如腹部大手术后；蛋白需求增加，但大多,数可通过人工营养得到恢复,3,分：,ICU,MV,；蛋白增加且不能被人工营养弥补；,通过人工营养可使蛋白分解和氮丢失明显减少,讨论,-,需要营养支持吗？,营养受损状态（,1,3,分）,1,分：,3,月内体重丢失,5%,或摄食比正常需要量减少,25%,50%,2,分：一般情况差或,2,月内体重丢失,5%,或摄食比,正常需要量减少,25%,50%,3,分：,BMI18.5,且一般情况差；,或,1,月内体重,丢失,5%,（或,3,月内体重丢失,15%,）或前,1,周摄食比正常需要量减少,75%,100%,年龄,70,岁（,1,分）,讨论,-,需要营养支持吗？,普通液体治疗,肛门排气,流质,半流,TPN,肛门排气,(TPN+),流质,半流,EN,渐增,肛门排气,(EN+),流质,半流,PN(23,天）,+EN,渐增,EN,EN,渐减,+,口服,讨论,-,胃肠道手术患者营养支持现状,营养制剂的选择：非要素型、,要素型,途径选择：鼻胃管、鼻空肠管、空肠造瘘管,输注时机,、速度，,并发症,讨论,-,胃肠道手术患者,EN,的实施,序贯营养支持是胃肠术后患者治疗的重要手段,对于胃肠术后早期患者，短肽型肠内营养剂可保护肠道结构功能、减轻胃肠负担,百普系列：唯一短肽与氨基酸预消化配方,保护肠道结构功能：保护肠道黏膜、促进胃肠功能恢复,减轻胃肠负担：无需消化直接吸收；低脂、少渣、不含膳食纤维，耐受性好,遵循营养筛查 尽早肠内营养,THANK YOU!,仅予静脉补液、饥饿至排气？,手术创伤后,6,8h,恢复，即便没有正常蠕动，也具中等吸收能力,Surgery 1978,84:527-533,胃肠术后,12h,开始肠内喂养，安全且耐受良好（胃胀气、痉挛）,Ann Surg 1995,222:73-77,；,Clinical Nutrition 2002,21:59-65,经肠道营养,百普系列,：唯一短肽与氨基酸预消化配方,成分,特点,适用对象,百普力,/,百普素,短肽,氨基酸,易消化、易吸收、少渣,胃肠道功能不全者,整蛋白制剂,整蛋白,营养完全、可口、价廉,胃肠道消化功能正常,33%,67%,短肽吸收及改善蛋白质状况最快,短肽,游离,氨基酸,整蛋白,氮平衡的改善速度,(g/day),短肽对氮平衡的改善速度,是游离氨基酸制剂的,9,倍,是整蛋白的,1.6,倍,氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态,，,人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质,。,Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.,肠内营养的并发症,导管堵塞,胃肠道并发症,（不耐受）,感染,-,吸入性肺炎,影响肠内营养耐受性的因素,肠道功能状态、长度和消化液,小肠对脂肪或乳糖不耐受,低蛋白血症导致肠道水肿,输注速度,营养液温度,营养液浓度,无菌,