预防脑卒中-心内科医生

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,东营市人民医院心内科一病区,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,兰州大学第二医院心脏病医院,郭雪娅,预防脑卒中,-,心内科医生做什么,2014,中国心血管病报告,患病与死亡情况,卒中和冠心病：是中国人群第一和第二位的死亡原因,心血管病,-,危险因素,常,疾病分类现状,神经内科,-,说脑卒中,心源性,1,房颤；,2,急性心肌梗死后左室附壁血栓；,3,心肌病,LVEF35%,4,自身瓣膜病及人工心瓣膜置换者；,5,卵圆孔未闭,预防脑卒中,-,心内科医生做什么,血压,冰山一角,高血压定义,(,中国高血压防治指南,2010,年,),诊断标准,140/90,血压水平分级,危险分层,临床综合征,心脏,-,肾脏,-,脑血管,-,脑出血的,80%,由高血压引起,周围血管,-,Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Journal of Hypertension 2003; 21:707-16.,降压治疗,减少出血性卒中,高血压,-H,型高血压？,高血压：原发性，继发性,H,型高血压？,H-Homocysteine(Hcy),的简称,同型半胱氨酸,High? 10umol/L,定义,原发性高血压,+,血浆同型半胱氨酸升高（,Hcy,）,高血压患者，抽血化验,Hcy, 10umol/L,时，诊断,国家重视,冠心病和脑卒中,高危因素,美国,中国,脑卒中年发病死亡率,70(57),280(128),脑卒中：冠心病,（高血压患者）,约,1-2,：,1,约,7-13,：,1,高血压,32%,19%,高胆固醇血症,31%,3%,糖尿病,24%,10%,血浆,Hcy,水平,约,10-12,mol/L,约,15,mol/L,Hc y+,高血压,与正常人群相比增加心血管事件,28,倍,1931,年,Vigneaud,膀胱结石,60,年代，,McCully,高胱氨酸尿症 心梗、中风、严重,AS,70,年代，动物模型证实 血管损害,80,年代，,Wilken,流行病学调查 心血管独立危险因素,90,年代，欧洲,19,中心,“,HCY,与血管性疾病,”,协作研究 证实,2004,年,Boushey 27,研究荟萃分析 证实独立危险因素*,2006,年, AHA,动脉粥样硬化、脑卒中,/TIA,独立危险因素,2008,年，欧洲卒中指南,2010,年,中国卒中二级预防指南,。,Hcy,研究回顾,蛋氨酸循环的中间代谢产物,H,型高血压,-,具有中国特色,H,型,: Hcy,高的原因？,遗传因素,-,引起三种关键酶缺乏或活性降低,甲烯四氢叶酸还原酶,(MTHFR),胱硫醚缩合酶,(CBS),甲硫氨酸合成酶,(MS),环境营养因素,代谢辅助因子如叶酸、维生素,B6,、,B12,降低,这些因子在同型半胱氨酸代谢反应中为必需因子，降低或缺乏时均可导致高同型半胱氨酸血症的发生,补充叶酸,量有不同,准妈妈在备孕期间,服用,0.4,毫克叶酸，可降胎儿神经管畸形率,85%,女性贫血：,5,毫克叶酸,高,Hcy,0.8mg,叶酸治疗,H,型高血压,依那普利叶酸片（依叶）：,10mg/0.8mg,对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸,降压药,+,叶酸（依那普利,+,叶酸）,固定复方制剂。”,2010,年中国高血压指南,血压管理,医生医嘱管理,整体管理,-,生活方式,合理用药,-,量身定制,降压达标,-,赢在清晨,理想的降压药,长效,-,谷峰比值,(T/P ),平稳,-,平滑指数（,SI,）,安全,-,肝肾代谢,指南,推荐,美国成人高血压管理指南（,JNC 8,）,60,岁患者的降压目标,150/90mmHg,60,岁患者的降压目标,18,岁合并糖尿病和慢性肾病患者，降压目标,140/90mmHg,ESH/ESC,动脉高血压管理指南,心血管病中低危患者统一目标,140mm/90mmHg,糖尿病患者舒张压,85mmHg,ASH/ISH,美国社区高血压指南,高血压患者降压目标,140/90mmHg,AHA/ACC/CDC,美国高血压,管理科学建议,绝大多数高血压患者，目标,140/90mmHg,James PA, et al. JAMA.2014;311(5):507-20.,Mancia G, et al. Eur Heart J.2013;34(28):2159-219.,Weber MA, et al. J Clin Hypertens (Greenwich).2014;16(1):14-26.,Go AS, et al. Hypertension.2014;63(4):878-85.,降压目标,合理选择,-,黄金搭档,降压药物,适应症,/,禁忌症,药 物 分 类,适 应 症,禁忌症,绝对禁忌症,相对禁忌症,C,钙通道阻滞剂,老年高血压,周围血管病,单纯收缩期高血压,稳定性心绞痛,颈动脉粥样硬化,冠状动脉粥样硬化,无,快速型心律失常,心力衰竭,A,血管紧张素转换酶抑制剂,（,ACEI,）,心力衰竭,心肌梗死后,左室肥厚,左室功能不全,颈动脉粥样硬化,非糖尿病肾病,糖尿病肾病 代谢综合征,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,A,血管紧张素,II,受体阻滞剂,（,ARB,）,糖尿病肾病,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,心力衰竭,左室肥厚,心房纤颤预防 代谢综合征,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,D,噻嗪类利尿剂,心力衰竭,老年高血压,高龄老年高血压,单纯收缩高血压,痛风,妊娠,D,袢利尿剂,肾功能不全,心力衰竭,D,利尿剂,(,醛固酮拮抗剂,),心力衰竭,心肌梗死后,肾功能衰竭,高血钾,B ,受体阻滞剂,心绞痛,心肌梗死后,快速性心律失常,稳定型充血性心力衰竭,度房室阻滞,哮喘,COPD,周围血管病,糖耐量低减 运动员,-,受体阻滞剂,前列腺增生,高血脂,体位性低血压,心力衰竭,降压药物,-,流程,2015 Taiwan Hypertension Guidelines Treatment Algorithm,卒中脑预防,-,心内科医生做什么,Case,基本情况,男性，,51,岁。大学老师。,既往史,高血压病,10,年，近年服用,长期服用美托洛尔,47.5mg,QD;,非洛地平,5mg,，,QD,混合性高脂血脂（,TG,LDL-C,）,2013.3.,入院,-,高血压慢病门诊,入院查体,BP150/96mmHg; HR66bpm,血脂异常,-,类型,高胆固醇（,LDL-C,）,高甘油三酯（,TG,）,混合型高脂血症,低高密度胆固醇（,HDL-C,）,颈动脉超声,双侧颈动脉内膜增厚,R 0.10cm; L 0.11cm,斑块形成,(R,分叉水平,),0.44cm,*,0.16cm,不匀回声扁平斑块,左侧椎动脉闭塞,TCD,左侧椎动脉未探及血流信号 （血管闭塞）,冠脉,CTA,LCA,多发混合型斑块，局部管腔轻度狭窄,诊断与治疗,诊断,高血压病,高脂血症（混合型）,糖调节异常,椎动脉闭塞（左侧）,冠状动脉及颈动脉多发粥样斑块,药物,降压 缬沙坦氨氯地平（倍博特）,1,片；美托洛尔,1,片,他汀 瑞舒伐他汀,20mg,QN,ASA 100mg, QN,复查血脂（出院前）,可定,20mg QN,入院,服药,12d,TG,10.42,1.84,LDL-C,5.24,3.50,门诊复查血脂,（服药,45d,）,可定,20mg QN,入院,12d,45d,TG,10.42,1.84,1.9,LDL-C,5.24,3.50,2.19,50%,斑块没了,双侧颈动脉内膜增厚,R 0.10; L 0.11,斑块形成,(R,分叉水平,),0.44cm,*,0.16cm,左侧椎动脉闭塞,他汀,20mg - 1,年,降血脂,-,剂量？ 选哪种？,Knopp RH.N Engl J Med. 1999;341(7):498-511.,Stein EA. Am J Cardiol. 2002;89(5A):50C-57C.,他汀“,6,原则”增加达标难度,降脂理念：,“50%,与,1.8”,指南,推荐人群,LDL-C,治疗目标,2011 ESC/EAS,血脂异常管理指南简介,1,极高危人群*,1.8mmol/L,或,降幅,50%,2013 ESC,稳定性冠状动脉疾病管理指南,2,确诊的,CAD,2,1.8mmol/L,或,降幅,50%,2013 ESC,糖尿病指南,3,极高危,糖尿病患者,3,糖尿病合并,PAD,患者,3,1.8mmol/L,或,降幅,50%,2013,国际动脉粥样硬化学会建议书：血脂异常管理的全球建议,ASCVD,1.8mmol/L,2013,他汀类药物防治缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作专家共识,5,对于伴有动脉粥样硬化的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，但无已知冠心病的患者,1.8mmol/L,或,降幅,50%,*确诊的心血管疾病、,PCI,、,ACS,、缺血性卒中、,2,型糖尿病、中重度,CKD,或,SCORE,评分,10%,均被定义为极高危患者,合并经证实的,CVD,严重,CKD,或,1,个,CV,危险因素和,/,或靶器官损伤,CAD,：冠状动脉疾病；,ASCVD,：动脉粥样硬化性心血管疾病；,PAD,：外周动脉疾病,1. Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818.,2. Montalescot G, et al. Eur Heart J 2013;34:2949-3003. 3. Rydn L, et al. Eur Heart J 2013;34:3035-87. 4. 5.,王拥军,.,中国卒中杂志,2013;8:565-575.,他汀类药物的异质性,瑞舒伐,他汀,阿托伐,他汀,氟伐,他汀,匹伐,他汀,洛伐,他汀,普伐,他汀,辛伐,他汀,LDL-C,降幅,%,-,-,40 mg,1 mg,20 mg,20 mg,10 mg,30%,-,10 mg,80 mg,2 mg,40 /80 mg,40 mg,20 mg,38%,5 mg,20 mg,-,4 mg,80 mg,80 mg,40 mg,41%,10 mg,40 mg,-,-,-,80 mg,47%,20 mg,80 mg,-,-,-,-,55%,因瑞舒伐他汀,40mg,在中国未注册,故原文中,40mg,瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,LDL-C,降幅,50%,可逆转斑块,Nissen SE, et al.,JAMA,. 2004;291:1071-1080.,LDL-C,水平,70mg/dL,可减小斑块体积,Stephen J. Nicholls; JAMA. 2007;297(5):499-508,PVA,的变化,(%,）,治疗后的,LDL-C(mg/dL),对,4,项随机试验的数据合并进行事后分析，结果发现，,LDL-C,自,124mg/dL,降至,87.5mg/dL,（降低,23.5%,，,P0.001,）与总体粥样体积降低,2.4mm,3,相关（,P0.001,）,对颈动脉斑块,-,干预,不稳定斑块,-,易损斑块,低回声（不均匀）,不规则（形态学）,溃疡性（纤维帽）,他汀对斑块的干预,-,亚洲数据,研究,种族,平均剂量,(mg/d),结果,(,对斑块,/CIMT,影响,),REACH,1,中国,11,改善成分,CIMT,荟萃,2,中国,11.4,逆转,JART,3,日本,7.9,延缓,COSMOS,4,日本,16.9,逆转,ARTMAP,5,韩国,10,逆转,HONG et al,6,韩国,20,逆转,APOLLO,7,日本,2.5/5,逆转,瑞舒伐他汀,(20mg),稳定逆转亚裔动脉粥样硬化斑块之研究,他汀对斑块的干预,-,欧美数据,研究,种族,平均剂量,(mg/d),结果,(,对斑块,/CIMT,影响,),ORION,8,欧美,40,改善成分,YELLOW,9,欧美,40,改善成分,ELAN,10,欧美,40,改善成分,SATURN,11,欧美,40,逆转,ASTEROID,12,欧美,40,逆转,METEOR,13,欧美,40,延缓,瑞舒伐他汀,(40mg),稳定逆转欧洲动脉粥样硬化斑块之研究,ATROCAP,阿托伐他汀与颈动脉粥样硬化斑块血栓形成研究,研究设计,评估阿托伐他汀治疗前后人体颈动脉斑块的血栓形成情况,入选双侧颈动脉狭窄需要分两步行颈动脉内膜剥脱术,(CEA),的患者共,59,例，,这些患者随机分配接受阿托伐他汀,20mg/d,或安慰剂治疗。,对动脉内膜剥脱术获得的颈动脉内膜样本进行组织学分析和免疫组织化学分析，测定基线和治疗后的组织因子（,TF,）、组织因子通道抑制剂（,TFPI,）抗原,(Ag),和组织因子（,TF,）活性。,研究结论,阿托伐他汀减少了颈动脉斑块的炎症,/,血栓形成,提示他汀类药物也许对脑血管事件真的具有有益作用,生活方式干预,-,基石,LDL-C-,靶点,他汀,-,主药,他汀剂量,-,个体化,他汀不耐受,-,替换,依据风险,-,目标,他汀适应症,-ASCVD,大剂量他汀,-,耐受性和安全性,他汀,-,长期获益,我国策略,-,待制定,卒中脑预防,-,心内科医生做什么,心房颤动（房颤）,认识,病死率高,致残率高,再住院率高,损害心功能,猝死,房颤,-,脑栓塞,左心房：附壁血栓,左心耳,难以引起足够的左心耳排空，导致血液在左心耳淤积；,肌小梁凹凸不平，易使慢血流产生漩涡和流速减,随左心耳不断增大，其充盈及排空速度逐渐降低,房颤抗栓,-,在心内科,药物治疗,静脉,(,急诊或桥接治疗,),普通肝素,/,低分子肝素,口服（长期）,阿司匹林,华法令,新型抗凝药物,非药物治疗,经皮左心耳封堵,神经内科,脑栓塞,-,房颤,心内科,急诊复律,择期复律,不能复律,房颤抗凝,-,在心内科,急性复律,房颤持续时间,48,小时的阵发性房颤,在复律前应先进行全身,肝素化,抗凝治疗,低分子肝素,-,每次,100IU/Kg,；,Q12h,择期复律,持续时间,48,小时的房颤患者,-,前,3,后,4,择期复律,-TEE,无血栓征象,-,则全身肝素化后转复（急诊复律）,有血栓：抗凝直到血栓消失,-,复律,-,抗凝,4,周,不能复律房颤,长期口服抗凝,/,抗栓,华法林：,INR 2-3,脑栓塞,-,房颤,-,抗凝在神经内科,肝素,-,急诊,使用普通肝素？,如何使用低分子肝素？,每次,100IU/Kg,；,Q12h,华法林,-,口服,重叠，,INR 2-3,，停用低分子肝素,长期服用，检测,INR,评估栓塞风险,危险因素,CHADS,2,积分,CHA,2,DS,2,-VASc,积分,慢性心衰,/,左室功能障碍,(C),1,1,高血压,(H),1,1,年龄,75,岁,(A),1,2,糖尿病,(D),1,1,卒中,/TIA/,血栓栓塞病史,(S),2,2,血管疾病,(V),/,1,年龄,6574,岁,(A),/,1,性别,(,女性,)(Sc),/,1,最高积分,6,9,出血风险评估,HAS-BLED,评分,字母代号 临床疾病 评分,H,高血压,1,A,肝肾功能异常,1,或,2,S,卒中,1,B,出血,1,L,异常的,INR 1,E,年龄,65 1,D,药物或酒精,1,或,2,Maximum 9 points,ESC 2012,房颤指南,抗凝剂,-,知多少,口服,华法令,新型抗凝药物,-,因子,Xa,抑制剂,凝血酶抑制剂,静脉,普通肝素,低分子肝素,新型口服抗凝剂,华法林抗凝,华法林抗凝治疗的中国专家共识,.,中华内科杂志,.2013;52(1):76-82.,INR2-3,影响华法林,INR,监测频率的因素,服用华法林,INR,稳定的患者最长可以,3,个月监测,1,次,INR,患者依从性,合并疾病,合并用药,饮食调整,治疗窗,-,窄,出血处理,新型口服抗凝剂,-,克服传统不足,结语,遇高血压病,-,查,Hcy,见血脂异常,-,粥样斑块,治心房纤颤,-,抗凝防栓塞,预防脑卒中,-,心血管医生,站在上游,崇高使命,