王树平-建立临床思维-做好药学服务

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,个人简介,王树平,主任药师,执业药师,照片,黄冈市中心医院药剂科主任,湖北省药学会理事、湖北省医院药学专业委员会常委,湖北省临床药学质量管理中心委员、黄冈市中心主任,中国药学会黄冈市分会常务理事、副秘书长,中国医学会黄冈市分会常务理事,搜狐健康评论员;丁香园和临床药师论坛版主，,建有个人网站：王药师在线,http:/ 近年在,中国科学报,、,中国医院药学杂志,、,中国药房,、,医药导报,、,临床合理用药杂志,、,家庭药师,、,医食参考,、,时珍国医国药,、,中外健康文摘,和,健康报,、,医药,经济报,、,中国,医药报,、,医师报,、,大众卫生报,等报刊杂志发表文章,20,0,余篇。,建立临床思维，做好药学服务,黄冈市中心医院,王树平,3,内 容,引子,药师服务存在的问题,什么是临床思维,如何做好药学服务,医院药学,-,改革还是革命？,存在的意义（学科？部门？性质？）,定位，转型迫在眉睫（能力？）,从利润中心到成本中心？待遇？,托管,/,延伸？,药事管理新模式：,-,托管,零库存,集团采购,药师分层服务,总药师制？,引子,黄 冈 市 中 心 医 院,HUANG GANG CENTRAL HOSPITAL,医院药学面临十字路口！,正视我们的问题,-,思想认识应符合时代要求,紧迫感,-,认准方向，加倍努力！,医院药学面临重大挑战,-,时不我待！,6,药师服务存在的问题,全员参与最重要,水涨才能船高！,被需要才是关键！,药学服务发展中存在的一些问题,面临的困难,各级机构发展不平衡,药学服务内涵不足,沟通交流不够,体系缺失,.,瓶颈,问题,制约,学科发展,健康所系 性命相托,做医生的助手,工作伙伴,做医护的,助手,工作伙伴,做患者的,朋友,用药指导,二、什么是药师临床思维,患者，男，,8,岁（绿处方），诊断：酸中毒，,处方：,5%,葡萄糖液,500,毫升,10%,氯化钠溶液,15ml,5%,碳酸氢钠,30,毫升 减半,iv,s.t,，,药师：处方打回，理由：两者,PH,值分别是,3.2-5.5,和,7.5-8.5,，查询,432,种静脉注射剂配伍指南,属配伍禁忌。,讨论,:,大夫：,儿科学,小儿酸中毒，可用,321,液：即,3,份,10%,葡萄糖溶液、,2,份,0.9%,氯化钠溶液及,1,份,1.87%,乳酸钠（或,1.4%,碳酸氢钠）溶液的混合溶液。其简单配制方法为：,5%,葡萄糖溶液,500ml,加入,10%,氯化钠溶液,15ml,及,11.2%,乳酸钠溶液,15ml,（,5%,碳酸氢钠溶液,24m,）。,药师：,碳酸氢钠属于酸碱平衡调节药，呈碱性，与呈,葡萄糖注射液的,pH,为,3.2,6.5,，呈酸性，使碳酸氢根离子分解，形成水和二氧化碳，而使药物失效。另葡萄糖在在弱碱性条件下易脱水生成,5-HMF(5-,羟甲基糠醛,),。,一例用药争议,？,1,、药师临床思维：,药师在临床药学服务实践中建立的药物,治疗性,思维。,包括：,药学思维：,指根据药物结构,(,药理学,),、理化性质（化学）、剂型特点（药剂学,),来理解药物的功能和正确的使用方法；,临床药学思维：,根据药物疗效和不良反应特点来判断某一症状,是否是药物或药物配伍所致；,临床治疗思维：,根据疾病性质、特点（诊断学）和患者生理特点正确选择治疗药物。,药学思维的建立是后两者的基础，后两者是药学思维的,升华和发展,，逐渐建立上述,3,种思维是临床药师从事临床药学实践必然,经历的过程。,例：一位农民患者，因患结膜炎，眼科大夫开了黄氧化汞眼药膏点眼，致使这位患者双目失明。,原因：这位患者同时患支气管炎，眼科大夫顺便开了碘化钾合剂内服，结果泪液中的碘离子与黄氧化汞结合成具有强烈刺激性和腐蚀性的碘化汞，,例,：电解质清肠液不准确服用导致患者激烈呕吐，造成食道撕裂,药师药学思维缺失，审方与调剂责任？,临床用药的思维程序,第一步：用药适宜性,?,第二步：用药剂型与剂量,?,第三步：给药的时机、途径、疗程,?,第四步：注意药物的不良反应和相互作用。,处方（医嘱）中临床用药常见的问题：,1,）用药证据不足：单凭主观和经验用药，使用抗菌药前很少送检相关标本做微生物学检查，采标本做细菌培养的更不到用药病例的,1/10,。,2,）药物选择不当：选用广谱抗菌药物偏多而依据不充分；适应证过宽，预防性用药太多。,3,）用药方法不当：如联合用药种类过多或不合理，频繁更换药物，剂量偏小或偏大，疗程过长或过短等；规范医生合理科学使用抗菌药物，转变临床医生用药观念、进行相关知识的培训是当务之急。,处方（医嘱）点评，需建立标准和方法,2,、,临床药学思维,的基础是指在制定具体药物治疗方案（处方或医嘱）之前，应当全面掌握：,病情；需要,亲自,获得第一手资料,病人和药物的情况；,若离开了这个基础，那么临床思维便成为无根之木，无源之水，也就不可能产生正确的临床用药决策。,举例：,例：一患者眼科术后，医生开出电子处方，阿昔洛韦凝胶,1,支，点眼，,tid,；药师照方将药发出；,患者用药三天后，眼部疼痛不适就诊，医生开了缓解症状药物，患者继续用药，症状加重。,再次就诊嘱其携带所用药品，医生发现阿昔洛韦凝胶为外用剂型；,药品不良事件举例,例：,患者贾,，,28y,，拔牙术后，,磷酸克林霉素注射液,1.8g,5%,葡萄糖注射液,100ml iv,qd,*3,用药第二天患者尿血，第三天急性肾功能衰竭，,入院透析治疗。患者将医院告上,法庭,。,其中一项告：药房药师未尽到审查医嘱的责任，,致使用药错误，危害患者健康、导致病情恶化。,药师审核医嘱的责任？,（上述两例临床药学思维缺失）,临床药师参与临床药物治疗实践过程中容易出现的问题：,思维教条化；,思维片面化；,思维静止化；,思维分散化；,在临床实践过程中，一些临床药师：不能将注意力集中在药物治疗问题上，抓不住临床治疗团队中临床药师的主要职责及要解决的问题的主要矛盾。有的临床药师甚至班门弄斧，分析医师的诊断是否正确，这不仅耗费临床药师大量的精力，而且严重偏离了临床药师在临床治疗团队中的定位，有明显的“越位”之嫌。,例：,患者，女，,67,岁，临床诊断：过敏性皮炎。,R.,氯雷他定胶囊,10mg*7,粒*,1,盒，,sig 10mg,qd,po,晚；,盐酸依匹斯汀胶囊,10mg*6,粒*,1,盒，,sig 10mg,qd,po,早；,富马酸酮替芬,1mg*12,片，,sig 1mg bid,po,。,药师分析：氯雷他定与依匹斯汀结构相似，均为哌啶类抗组胺药，其药理作用相同。重复用药,问：在临床抗过敏治疗中，常见到抗过敏药物的联合使用，不仅是长效类药物和短效药物的合用，还大量出现了长效抗过敏药物之间的联合应用。比如，西替利嗪与咪唑斯汀、左西替利嗪与地氯雷他定、咪唑斯汀与非索非那定等。这样应用合理吗？,答：临床经常有医生将两种抗过敏药联用，是否合理，药根据具体情况判断。目前支持这种用法的理由是（仅供参考）：,首先应该了解抗过敏药的分类和特点：,1,、“短干耐倦困”,第一代,H1RB,的缺点,：中枢活动性强，受体特异性差，故有致明显的镇静和抗胆碱作用，表现出困倦、耐药、作用时间短、口鼻眼干等副作用。如扑尔敏、苯海拉明、赛庚啶、酮替芬、异丙嗪等。它们具有良好的,抗过敏作用和止痒,效果。但它们的半衰期较短，一天需服用,23,次，且服用后会出现嗜睡、精神活动或工作能力难以集中等现象。所以驾驶员或者高空作业、机械操作、精细操作的人群应尽量避免使用。,2,、在,第二代,H1RB,中,：左西替利嗪属于哌嗪类，咪唑斯汀属于其他类，地氯雷他定属于三环类。这类药物因化学结构上的差异，各自受体的结合点有所区别，半衰期长，作用时间长。虽然第二代抗组胺药克服了第一代抗组胺药嗜睡、用药次数多的缺点，但近年来关于心脏毒性的报道陆续出现，值得关注。,3,、除上述两种抗组胺的药物外，还有过敏反应介质阻释剂：酮替芬，其他抗过敏药物：钙剂、硫代硫酸钠等。,抗过敏是否应该联合用药，关键是看联用后抗过敏作用是否增强，毒副作用是否会叠加。值得注意的抗过敏药各自特性。如果使用短效与长效联用，以减少服药次数、单次用药剂量；或根据受体作用靶点不同，联合使用增加疗效；或白天服用非中枢抑制的抗过敏药，晚上服药有中枢抑制作用的药；或为了减少耐药等都是联合使用抗过敏药物的理由。不过，如何联用最好咨询专科医师和临床药师。,3,、药师临床治疗思维的培养,拓宽自己的知识面；,牢固掌握基础医学知识；,注意收集病史的技巧；,善于思考，善于总结；,工作中不仅要向前看，而且要及时回头望，及时总结自己工作中的得与失。从某个角度讲，思考的过程实际上就是梳理与总结工作的过程。,博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。,礼记,.,中庸,一：知识,。,一个药师要建立适合自己的临床药学思维模式，先要知道有哪些思考问题的方法，在不同的医学专科，不同的专业岗位，这些方法都有不同，药师们不能一一体验，唯有通过读书去了解。一些药师读书不过是想通过阅读找到和自己临床药学思维模式接近的那个作者，寻求认同，抱团取暖。他们何曾能耐心看看和自己立场不同的文章？一些药师都喜欢遇事情感第一，理性靠后，先人为主。急于表现自己，急于期望别人的认可和赞扬。,二：经历,。,即使是固化在一个临床药学专科方向，要学到一套临床药学专业深入临床的操作流程（流程还不是临床药学思维，临床药学思维是知道为什么流程该如此设计），记住：把一件临床用药教育反复做一百遍与用一个方法反复做一百件临床用药教育是完全不同的概念。,如何建立临床治疗思维？,三：思考,。,临床经历能让你验证你学到的临床药学知识是否真的和临床合拍，但是仅仅停留在这个层面，你还是依赖临床经验去解决临床用药问题，而不是临床药学思维。但如果你有临床药学思维，就可以解决没有经验覆盖的用药问题，你至少可以提出一个假设，假如这个用药问题从哪里开始，下一步会出现什么？那么大家的用药方案与对策又是什么，然后药师该如何表述？临床药学思维有多深，你的专业之路就就有多广。,四：换位,。,一个药师有了,结构化,临床药学思维，未必就是好事，因为临床领域之大，临床药学思维种种，未必大道相通，也可能南辕北撤。遇到你不能接纳的临床药学思考问题的方式，你怎么办？遇到不认可不喜欢的临床药学思维方式，该如何包容化解？这是更高的命题，也更难。但是必须的。,如何建立临床治疗思维？,临床思维培养的四个步骤,1.,听懂临床医师说的话：,挺没有悬念的一句话，只是想听懂查房时主任关于疾病诊断与治疗的描述，听懂人家挂在嘴边的医学术语，意味着大家查房时走笔如飞，似懂非懂，下来后,殚,思竭虑，读书破卷，想听懂临床医师所说的话，没有个三、五月临床知识的恶补，真的做不到。,2.,看懂临床医师做的事：,大家在各自的工作中结合自己的实际各自体会吧，切记不要“越位”。,3.,尝试着做与临床医师相同的事情：,在看医嘱之前，先把病历的前面部分看完，自己想想对于这样的病号采取什么样的初始治疗方案，要注意什么特别观察什么，想个差不多了再去看医嘱，这样比直接看医嘱效果要好很多。,4.,在实践中检验自己尝试的准确性。,注意知识的积累，自我考核，自我总结。,态度,技能,知识,临床药学思维方式的建立，没有速成的路，也没有一劳永逸的路。,药师参与临床用药的基本要求（供参考）,1.,了解疾病的发病机制和病理生理，并能应用这些知识解决临床用药问题。,2.,通过阅读文献，追踪医药学最新进展，以此奠定坚实的医药学知识基础。,3.,从所有渠道尽可能获得一手临床资料，如患者、家属的记录。,4.,对偶然听到的患者某些既往用药史进行质疑，注重患者用药后的全部临床表现，不仅仅是脱离整体的某个细节。,5.,良好的临床药学技能、重用药细节。做好医护人员和患者的用药咨询服务,6.,用治愈（或缓解）标准进行用药评估。,7.,清楚其用药方案潜在利弊、并发症以及不良反应。,注重,ADR,的线索、收集、分析、判断及反馈。,8.,能就患者的用药问题形成的最初