ERCP治疗与护理

Click to edit Master title style,Click to edit Master text sty,*,胆胰疾病的内镜治疗与护理,旅顺人民医院 消化内科 李明明,胆胰疾病的内镜治疗,腹腔镜手术,胆道镜技术,内镜逆行胰胆管造影术(,ERCP),治疗性,ERCP,技术,经内镜胆管引流术,鼻胆管引流术(,ENBD),逆行内置管引流术(,ERBD),金属支架引流术(,EMBE),内镜下乳头括约肌切开术(,ES),内镜下括约肌气囊扩张术(,EBD),胆胰管狭窄扩张术,经内镜胆管引流术,外引流-内镜鼻胆管引流(,ENBD,),内引流-逆行内支架引流术(,ERBD,),金属支架引流术(,EMBE,),内镜鼻胆管引流术（,ENBD）,1975年川井等试行,ENBD,获得成功,1977年,Wurbs,用于化脓性胆管炎的治疗,近年来广泛用于胆管梗阻的临时 或应急性治疗,还可用于胆管内药物灌注,鼻胆管的类型,ENBD,适应证,胆道减压引流,良、恶性胆道梗阻,急性化脓性胆管炎,预防结石嵌顿或,ERCP,术后胆管炎,胆源性胰腺炎,创伤性或医源性胆瘘,胆道药物灌注,胆管炎的抗生素治疗,胆管胆囊结石的溶石治疗,硬化性胆管炎的激素治疗,胆道出血的止血剂灌注,其它用途,胆道功能测定,肿瘤的腔内放疗,体外震波碎石(,EWSL),ENBD,禁忌症,ERCP,禁忌者,部分胃肠道、胆道重建术后,重度食道静脉曲张者,胆总管结石合并胆管炎行,ENBD,肝门部胆管癌 放置鼻胆管引流,肝叶切除术后,胆漏行,ENBD,胆总管囊肿行鼻胆管引流,ENBD,术前准备,器材准备 - 严格灭菌消毒,十二指肠镜(活检钳道2.8,mm),引导钢丝,鼻胆管（各种规格）,胆道扩张管,造影导管,20,ml,注射器,术前准备,药品准备,镇静药: 如地西泮、哌替啶、芬太尼等,抑制肠蠕动药: 解痉灵、东莨宕碱、阿托品等,去泡剂：二甲基硅油,止血药：1:10000肾上腺素、凝血酶、立止血等,造影剂：60%泛影葡胺、优维显等，均1：1稀释,抗生素：庆大霉素、头孢拉定、甲硝唑等,消毒剂：75%乙醇少许,术前准备,患者准备,常规化验：三大常规、肝肾功能、生化、血淀粉酶等,常规检查：,B,超、胸片、心电图、心肺功能,术前访视,家属签署同意书,碘过敏试验,术前应空腹6-12小时,术前准备,术前用药,术前30分钟口服去泡剂10-15,ml,术前5-10分钟咽部麻醉,肌注解痉灵40,mg，,安定10,mg，,哌替啶50,mg,心电、脉搏、氧饱和度监护,鼻导管给氧(2-4升/分),ENBD,操作要点,胆胰管造影(,ERCP),插入导丝，选择合适的引流部位,留置导丝，退出导管,经导丝送入鼻胆管至引流部位,退出内镜，将鼻胆管从口中引出,将鼻胆管引出鼻孔,验证引流通畅后胶布固定,ENBD,术中配合要点,熟悉操作步骤，了解操作意图,与操作者动作协调，避免导丝、导管脱出,选择胆系丰富的胆管引流,根据引流部位选择合适的鼻胆管,注意观察生命体征,ENBD,术后护理,心理护理，消除病人恐惧心理,保持咽部卫生,稳妥固定并定期检查，防止鼻胆管脱出,详细记录引流量及性状,必要时抗生素溶液冲洗,鼻胆管阻塞可在透视下用导丝疏通,ENBD,优点,适应证广、成功率高,操作简便、条件要求低,抗胆管炎疗效好,便于观察、取样、冲洗、注药和再造影,创伤小、并发症少,ENBD,缺点,少数病人咽、胃部不适,引流管需护理,严重食道静脉曲张者不宜,胆汁丢失,临时性引流，一般不宜超过1月,塑料内支架,内镜胆道内置管引流术(,ERBD),内引流无胆汁丢失,1979年,Soehendra,率先报道,目前广泛用于恶性胆管梗阻的姑息性引流,ERBD,适应证,恶性胆道梗阻,不能手术切除者,术前减黄,良性胆道梗阻,胆管结石,良性胆道狭窄,硬化性胆管炎,其它,慢性胰腺炎,胆瘘,ERBD,禁忌证,ERCP,禁忌者,部分胃肠道、胆道重建术后,肝门、内肿瘤侵犯胆管范围较广者,胆管癌行,ERBD,后,胆汁引流通畅,胆总管巨大结石 放置塑料内置管,胰头癌行,ERBD,壶腹癌行,ERBD,肝门部胆管癌同期放置左右肝管双内置管,肝门部胆管癌，同期放置三根内置管,ERBD,术前准备,器材准备,治疗型十二指肠镜(活检钳道3.2,mm),引导钢丝(多种规格),胆道扩张管或扩张气囊,内置管及其输送器(口径须与内镜钳道匹配),药品及病员准备同,ENBD,ERBD,操作要点,胆胰管造影(,ERCP),导丝超过梗阻段超选引流部位,行狭窄段扩张,安装内置管及输送器,顺导丝插入内置管，分离输送器,吸引验证引流效果,ERBD,术中配合要点,熟悉操作步骤，了解操作意图，与操作者动作协调,注意导丝的插入技巧,准确测量梗阻上段至乳头外的距离，选择合适的内置管,注意内置管与输送器的安装及分离步骤,术中严格无菌操作,ERBD,术后护理,术后3小时及第二天早晨复查淀粉酶,观察黄疸、皮肤瘙痒、粪尿颜色变化,每周查一次肝功能、胆红素水平,观察血象、有无胆管炎和脓毒血症,长期小剂量服用抗生素和利胆剂,如有黄疸及发热复发及时更换内置管,条件许可者每3-4月更换一次,ERBD,的优点,无胆汁丢失，符合生理,无咽部不适，生活质量高,术后无需特殊护理,相对永久引流,ERBD,缺点,- 阻塞与移位,可膨式金属胆道支架,内镜胆管金属支架引流术,1985年,Carrosco,动物试验成功,1989年国外用于临床,1994年我院率先在国内开展,EMBE,适应证,无法根治的恶性胆管梗阻,引流胆系较丰富(40%),无远处转移及重要器官功能障碍，预计存活3月,经济条件许可,禁忌证,-良性胆管疾病,胰头癌放置金属支架之内镜像,胰头癌行,EMBE,肝门部胆管癌放置金属支架,EMBE,操作要点,胰胆管造影(,ERCP),导丝通过梗阻部位超选引流部位,行梗阻段扩张,金属支架释放前准备,顺导丝送入支架机器输送器,在透视和内镜控制下将支架缓缓释放,EMBE,术中配合要点,熟悉支架输送器的构造及其操作性能,选择合适的支架(扩张后梗阻两端不2,cm),在输送器内芯和外管内注入适量盐水，充分润滑,防止送入过程中支架提前释放,释放时固定内芯，后拉外管,缓慢释放，准确定位，及时调整支架位置,支架完全释放后，抽尽胆汁和造影剂,EMBE,术后护理,同,ERBD,术后,术后2天局部可有轻度胀痛,注意术后早期胆管炎,后期支架阻塞平均发生在术后10月,(肿瘤长入支架网眼、超出支架端部和胆泥阻塞),支架阻塞后可放置塑料支架或第2根金属支架,EMBE,优点,通畅性能好，不易阻塞,支架口径大,金属丝光洁度高,胆道上皮覆盖,定位准确，不易移位,不影响侧枝引流,创伤小，并发症小,EMBE,缺点,不易取出,肿瘤向网眼内长入,价格昂贵,括约肌切开取石,内镜下乳头扩约肌切开术(,ES),1973年,Kawai,等率先报道,1980年周岱云在国内率先报道,目前已广泛用于胆管结石的治疗,已取代乳头成形手术,ES,适应证,胆总管结石,胆囊已摘除,胆囊在位拟暂不处理胆囊或行,LC,急性梗阻性化脓胆管炎,胆源性急性胰腺炎,缩窄性乳头炎,胆道蛔虫症,胆肠吻合术后胆总管盲端综合征,早期壶腹肿瘤,Oddi,括约肌功能障碍,部分其它治疗操作前,ES,禁忌证,生命体征不稳，,ERCP,禁忌者,严惩的心、肺、肝、肾功能不全,凝血障碍或出血性疾病者,严重门脉高压者,胆管下端狭窄超出肠壁段者,胆囊切除术后胆管残留结石行,ES,取石,机械碎石器构造,机械碎石器碎石过程,胆总管结石行机械碎石后取出,肝内外胆管多发结石行,ES,后经四次操作取尽结石,ES,术前准备,器械准备,术前准备,患者的心理准备,ES,操作要点,准确造影，确定是否行,ES,乳头插管困难者预先留置绝缘导丝,调整切开刀丝的深度、角度和紧张度,由外至内逐步切开,操作结束后局部喷洒或注射止血,ES,术中配合,保证电凝器、切开刀和电极板接触良好,避免切开刀插入过深及导丝张力过大,调整切开方向，最佳切线为11点方向,调整导丝张力，保证由外而内逐层切开,避免损坏内镜设备,操作中注意病人生命体征观察,准备止血药物及器械备用,ES,并发证,出血-多于24,h,内发生，部分老年病人可有迟发出血,胰腺炎-多为轻度，48,h,内保守治愈,肠穿孔-胃手术后病人多见,胆管炎-往往切开不充分，取石不完全,ES,术后护理,卧床休息,禁食12-48,h，,视病情逐渐恢复饮食,密切观察生命体征变化，必要时查血常规,观察腹部情况，术后3,h,和次晨查血淀粉酶,观察粪便颜色，必要时查潜血试验3次/日,观察颈部有无皮下气体，必要时透视检查,胆道镜技术,胆道镜技术,经皮胆道镜,经,T,管窦道,经,PTCD,窦道,经口胆道镜-母子镜,常用的是术后经,T,管窦道胆道镜诊疗,胆道镜的诊断作用,直视胆管内部结构，鉴别结石、肿瘤、气泡、蛔虫等,可进入12指肠及肝内3-4级胆管，克服手术盲区,对胆管内病灶可病理检查,核实,T,管造影的准确性,结合腔内超声可帮助诊断胆管外病变,胆道镜的治疗作用,清除肝外胆管残留结石(残石率降至2%以下),清除肝内胆管结石，提高手术疗效,扩张胆管狭窄,协助放置胆道引流管,胰胆肿瘤腔内放疗,胆道镜诊疗适应症,术后胆道残余结石,T,管造影示胆道占位需取病理确诊,胆道出血,胆道异物,胆道狭窄,胆道镜诊疗禁忌证,明显出、凝血时间异常者,显著心肺供能不全者,胆道外原因所致发热者,胆道术后残留结石，胆道镜下取石,术前准备,术后4周可行胆道镜检查,术后6周以后行胆道镜取石,肌注少量镇静剂,内镜及器械无菌消毒,准备无菌生理盐水,准备无菌,T,管,准备液电碎石机(,EHL),操作要点,T,管造影，确定胆道镜需行诊治疗,常规腹部消毒铺巾，拔出,T,管,经瘘道插入内镜，边注水边检查,顺序探查肝内外胆管,取石篮套取结石,较大结石可行液电碎石,若有胆管狭窄可酌情扩张,诊疗完毕视情况是否放置,T,管引流,术中配合要点,进镜配合,注水装置的安装,取石的配合,术中出血的处理,液电碎石的配合,术后护理,观察体温、出血、腹泻情况,酌情给予适量抗生素,观察引流通畅情况,固定,T,管，防止滑脱,需再次胆道镜取石者一周后进行,内镜护理-全新的护理领域,全新的技术,- 新技术、新方法层出不穷,先进的设施,- 设备、器械不断创新,专业的操作技巧,- 参与操作的全过程,广泛的知识要求,- 涉及临床、影像、电子等 多学科、多领域,全方位的护理,- 基础护理、围手术期护理、 心理护理、管理学等,谢 谢！,