《高钾血症》PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高钾血症,内容提要,1,、高钾血症的病因、发病机制和病理生理,2,、高钾血症的临床表现,3,、高钾血症的心电图特点,4,、急性高钾血症的抢救方法,定义,血,K+,浓度大于,5.5mmol/L,称为高钾血症（,hyperkalemia,），因高钾血症常常没有或很少症状而骤然致心脏停搏而导致死亡，故属于内科急症，应及早发现，及早防治。,钾的代谢,钾98%存在于细胞内液，是细胞内的主要阳离子，体内正常机体钾的代谢必须实现二种动态平衡，即进出平衡和分布平衡。,一、进出平衡：主要依靠肾的调节，肾脏排钾 的特点：多进多排，少进少排，不进不排。其主要影响因素有以下两方面：,1.醛固酮的作用：醛固酮的作用主要为“保钠排钾”，有赖于细胞膜上的Na-K-ATP酶激活,2.肾小管的作用：远曲小管和集合管中尿液的流速和流量均能影响钾的排出。,钾的代谢,-,分布平衡,细胞内外钾离子浓度差十分显著，主要依靠细胞膜,Na-K-ATP,酶，每消耗一个分子的,ATP,，从细胞泵出,3,个,Na,同时泵入,2,个,K.,血钾的浓度,：血钾浓度升高可激活细胞膜上的,Na-K-ATP,酶，促进钾进入细胞内。相反，低血钾时促进钾从细胞内溢出。,激素的作用,：儿茶酚胺对钾的分布的影响与受体不同而异，兴奋,a,受体能降低细胞对钾的摄取，兴奋,p,受体，促进细胞摄取钾。,酸碱平衡状态,：一般认为,PH,值每升高或降低,0.1,，血清钾降低或升高,0.6mmol/l,因此，酸中毒时伴有高钾血症，而碱中毒时伴有低钾血症。,细胞代谢状况,：细胞合成旺盛时，钾进入细胞内，如合成,1g,糖原约有,0.33mmol/l,钾进入细胞内，合成,1g,蛋白质时约有,0.44mmol/l,钾进入细胞内。相反组织分解代谢过程中，可有细胞内释放过多的钾离子。故组织在生长，修复过程中，钾进入细胞内增多。而当组织破坏，溶血时，钾从细胞内释出，使血钾浓度升高,.,病因,一、肾脏排钾减少,二、钾摄入过多,三、细胞内钾外移,四、钾在体内分布异 常,肾脏排钾减少,-,高血钾最常见的原因,肾功能不全,少尿或,无尿,期；,肾上腺,皮质功能不全及长期应用抗,醛固酮,类,利尿药,（如安体舒通或三氨喋啶,),时，醛,固酮减少，可抑制肾脏排钾；,脱水,、,失血,、,休克,、细胞外液容量减少可造成,少尿,，因而排钾减少。,病因-钾盐摄入过多,1,、短期内,口服,或,静脉,输入的钾过多。,2,、输入大量库存较久的,血液,，因库存较久的血液中,红细胞,内的钾进入,血浆,，库存,2,周的血浆中钾浓度可增加,4,5,倍，,3,周后可增加,10,倍。,3,、药物：肾功能障碍的病人口服螺内酯和,ACEI,、,ARB,类降压药物。,病因-细胞内钾外移,1,、酸中毒时，细胞外液,氢离子,浓度增高。为了降低血中氢离子浓度，一个氢离子和两个,钠离子,进入细胞内，交换出,3,个钾离子,结果血钾可严重升高。,2,、大面积,烧伤,、,挤压综合征,、,溶血,都可以引起血钾增高。若同时伴有肾功能不全，便会发生致命的高血钾。,3,、,淋巴瘤,及,白血病,治疗时大量细胞溶解，也能引起高血钾。,4,、,中暑,时可由于较多的红细胞崩解释放出大量钾而致血钾增高。,病因-分布异常,钾在体内分布异常：,1,、剧烈运动,2,、高钾性家族性周期性,3,、某些药物，如,-,肾上腺素能阻滞药、洋地黄和单盐酸精氨酸等,（即细胞外高钾、细胞内低钾）而产生高钾血症,特殊情况,-,假性高钾血症,特殊情况-假性高钾血症,最常见的是采血时止血带捆扎过紧，局部搓揉太重，反复握拳、松手，此时测得的血钾增高，有时可增高,2,7mmol/L,之多。,标本溶血是另一个引起误差的常见原因。,白细胞,数增加，导致血清钾水平增高，因为白细胞和血小板都含有丰富的钾离子，在凝血过程中细胞内储备的大量钾离子释放出来。,心电图检查有助于鉴别真性高钾和假性高钾血症。,发病机制,体内的钾主要通过肾脏排出体外，因此,肾衰竭,是临床引起高钾血症的最主要原因。高钾血症常见于急性肾衰竭少尿期，,在无尿情况下血钾将以每天,0.7mmol,L,的速度增长。,慢性肾衰竭,时进行性高钾血症虽不多见，但慢性肾衰竭的晚期肾功能严重障碍尿量减少，血钾可以增高，但血钾明显增高，往往是由于在此基础上钾摄入过多或细胞内的钾大量移出所致。,醛固酮,的功用主要是保钠排钾，且主要作用在肾远曲小管。,Adison,病为肾上腺皮质功能减退症，由于肾上腺皮质激素减少（主要为,盐皮质激素,缺乏,),，表现高血钾，低肾素性低醛固酮症可见于轻度肾功能不全患者与,糖尿病,伴有肾功能不全者，醛固酮分泌减少。还可因应用,p-,受体阻滞剂、,非甾体类抗炎药,、转换酶抑制剂等抑制肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统的活性所致。,细胞内液的钾比细胞外液约高,30,倍，此种浓度梯度的维持需要能量的不断补充。此外还受缺氧分解代谢或合成代谢增强及,pH,等因素的影响，不论任何原因使能量供应不足细胞分解代谢增强，细胞大量损伤及酸血症的情况下都可致细胞内的钾大量游出，导致细胞外液高血钾。,肾功能良好者口服钾盐一般不会引起高钾血，症但补钾过量、输入大量库存时间较长的血、使用大量含钾的药物均可使血钾升高，尤其是有肾功能不全的患者更易发生高血钾,。,临床表现,轻度高血钾尚不致引起症状，同时高血钾往往继发于一些严重疾病，故很难描述其本身的确切症状。临床表现又取决于原发疾病、血钾升高程度以及是否有其他,电解质紊乱,存在，若同时合并低钠及低钙则更严重。,临床症状主要涉及,神经、,肌肉,、,呼吸,、,循环,、,消化,等各系统。,临床表现-神经肌肉症状,高钾血症能引起神经肌肉系统的兴奋性改变。早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸疼、肢体苍白、湿冷。血钾浓度达,7mmol/L,时，四肢麻木，软瘫，先为躯干，后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。,高血钾时，可致代谢性酸,中毒,。,临床表现-心脏表现,抑制心肌收缩，出现心律缓慢，心律不齐，严重时心室颤动、心脏停搏于舒张状态。在高钾血症进展的任何阶段，都可发生室性,心律失常,或,心脏骤停,，这是,猝死,的主要原因。发生心律失常种类与血钾增高的速度有关，血钾快速增高时出现,心动过缓,心肌收缩力明显抑制，易伴发,室性心动过速,、,心室颤动,；而血钾缓慢增高时，则表现为传导阻滞及心室停搏。,高钾引起的心律失常,血钾高于,6-8mmol/L,，,T,波高尖，,QT,间期缩短,血钾高于,8-9mmol/L,，,P,波消失，,QRS,波增宽,血钾高于,10mmol/L,，表现为室颤，,QRS,与,T,波融合、心电静止,高钾血症-心电图,最初心电图上出现高尖的,T,波，尔后,R,波振幅减低，,QRS,波群增宽，,P-R,间期延长，,P,波降低或消失，最终,QRS,T,波融合，形成典型的高血钾正弦波形,。,T波高耸是轻、中度高钾,的最常见表现(与血钾增高程度相关),高钾血症心电图,终,QRS,T,波融合，形成典型的高血钾正弦波形。,高钾影响,-,酸碱平衡的影响,高钾血症因细胞外液,K+,增高，使,K+,向细胞内转移，为保持体液的电中性，,H+,向细胞外转移；肾小管在重吸收,Na+,时，排,K+,增多、排,H+,减少，这两方面都使血浆,H+,增高，故可发生代谢性酸中毒。由血钾增高作为主要原因引起的代谢性酸中毒，与一般代谢性酸中毒不同，其尿液偏中性或碱性，因而有人称之谓“反常性碱性尿”。,高钾血症临床表现-其他系统,泌尿、消化及呼吸系统：高钾也可使,乙酰胆碱,释放增加，引起,恶心,、,呕吐,、,腹痛,。高钾抑制,呼吸肌,时，可致呼吸停止。,治,疗,治疗原则,：视血钾增高的程度、持续时间及神经肌肉反应状态而异，急性高钾血症，即使血钾低于,6.5mmol/L,，无任何心电图改变或仅有,T,波高尖，也需,1,、减少钾的摄入；,2,、停用任何能减少钾排泄的药物,如果血钾超过,6.5mmol/L,，并伴有明显的心电图异常，或血钾浓度超过,7mmol/L,，则必须采取果断措施。在治疗过程中，必须进行心电图连续监护。,治疗-轻度高钾血症,1.,轻度高钾血症,(,血钾,6.0mmol/L),立即停止应用一切钾盐和含钾的药物,;,对于酸中毒者，纠正酸中毒，以促进钾向细胞内转移,;,给予排钾利尿药,;,必要时注射生理盐水充实血管内容量，以保证肾脏最大的排钾功能。,治疗-重度高血钾,重度高钾血症,(,血钾,6.0mmol/L),特别是有肾功能不全或出现房室传导阻滞和,QRS,波群增宽者，应采取积极的治疗：,（,1,）停止钾的摄入：停用钾盐或含钾丰富的食 物，清除损伤组织，减少钾的释放，禁用贮期过 久的库存血。,(2),使用钾对抗药：,(3),促进血钾向细胞内转移：,(4),促进钾排泄：,治疗-钾拮抗药,使用钾对抗药,：,10%,葡萄糖酸钙或,5%,氯化钙,10,20ml,，等量稀释后静脉注射，,注射后数分钟即可见效；但持续时间较短,(,仅半小时,),故半小时后可重复,1,2,次,随时观察心电图变化。,但使用洋地黄制剂者，使用钙剂应特别小心。,治疗-促使钾向细胞内转移,促使钾离子从细胞外液向细胞内液转移,包括以下两种方法。,注射碱性溶液，可纠正酸中毒，提高血,pH,，碱化作用可加强钾向细胞内的转移，并可促进肾脏排钾。一般用,5,碳酸氢钠,静滴葡萄糖,-,胰岛素,溶液,治疗-钾的去除,钾的去除包括以下三种方法：,1,、口服或,直肠,灌注,离子交换树脂,。该剂能与肠道中的钾离子结合而共同排出体外，常用者为聚苯乙烯磺酸钠。同时可口服,20,山梨醇。若不能口服，可用树脂,50g,及,70,山梨醇,50ml,加水至,150ml,作保留灌肠,(,保留时间约,30,60,分钟,),由于树脂可释放钠以交换钾，可引起液体滞留，故有,心力衰竭,者慎用。,2,、应用排钾利尿药，如双氢氯噻嗪，速尿及利尿酸等。,3,、若以上方法不能奏效，可用透析疗法。,谢谢！,