CRRT规范化治疗课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Logo,*,Click to edit Master title style,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,CRRT,规范化治疗,CRRT,概念,CRRT,是,采用每天连续,24,小时或接近,24,小时的一种长时间的,连续,的,体外血液净化治疗方法,以替代受损的肾功能,.,1995,年美国圣地亚哥举行的第一届,CRRT,会议,液体清除原理,Osmosis,Ultrafiltration,超 滤,溶质清除原理,弥 散,膜两侧溶质的浓度差,与溶质的大小成反比,小分子物质的清除,对 流,膜两侧的压力差,超滤量和膜筛选系数决定溶质的转移速度,中分子物质的清除,压力,吸 附,通过正负电荷或范德华力同半透膜发生吸附,与溶质分子的特性及半透膜表面积有关,中大分子物质的清除,溶质清除主要机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的,体外血液净化治疗,溶质清除,HD,HF,HF+HP,透析器,高通透析器,滤器,灌流器,Kramer,首次描述的,CAVH (1977),肝素泵,超滤液,动,脉,静脉,A-V,压力差 驱动体外血液循环,超滤 清除过多体液,对流 清除中、小分子物质,自限性 动脉压下降超滤自动减少,持续性,24h,连续进行,稳定性 血液动力学影响小,简便性 床边直接进行,CAVH,的特点,CRRT,主要方式,缓慢连续超滤（,SCUF,）,连续性静静脉血液滤过（,CVVH,）,连续性静静脉血液透析滤过（,CVVHDF,）,连续性静静脉血液透析（,CVVHD,）,连续性高通量透析（,CHFD,）,连续性高容量血液滤过（,HVHF,）,连续性血浆滤过吸附（,CPFA,）,图片演示,图片演示,图片演示,图片演示,图片演示,图片演示,MPS,血浆分离器,静脉,废弃血浆,动脉,置换液,图片演示,HP,动脉,静脉,Adsorption Column,图片演示,CRRT,规范化治疗流程,血液净化标准操作规程（,2010,版）,适应症,肾脏疾病,非肾脏疾病,血液净化标准操作规程（,2010,版）,重症急性肾损伤（,AKI,） 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如,AKI,合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）、外科术后、严重感染等。,慢性肾衰竭（,CRF,） 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。,肾脏疾病,非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）,、,脓毒血症或败血症性休克,、,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,、,挤压综合征,、,乳酸酸中毒,、,急性重症胰腺炎,、,心肺体外循环手术,、,慢性心力衰竭,、,肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热,等,血液净化标准操作规程（,2010,版）,非肾脏疾病,CRRT,无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：,无法建立合适的血管通路,严重的凝血功能障碍,严重的活动性出血，特别是颅内出血,血液净化标准操作规程（,2010,版）,禁忌症,选择合适的治疗对象，以保证,CRRT,的有效性及安全性。患者是否需要,CRRT,治疗应由有资质的肾脏专科或,ICU,医师决定。肾脏专科或,ICU,医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。,血液净化标准操作规程（,2010,版）,治疗前评估患者,目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一。,Getting,等报道：早期开始,RRT,（,）比晚期（,）,RRT,的生存率高（,39%-20%,）,Intensive Care Med,1999;25:805-813.,何时开始,CRRT,？,血液净化标准操作规程（,2010,版）,治,疗,时,机,的,选,择,急性单纯性肾损伤患者血清肌酐,354mol/L,，或尿量,0.3ml/(kg.h),，持续,24,小时以上，或无尿达,12,小时,急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平,2,3,倍，或尿量,0.5ml/(kg.h),时间达,12,小时，即可行,CRRT,。,血液净化标准操作规程（,2010,版）,治,疗,时,机,的,选,择,对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、,MODS,、,ARDS,等危重病患者应及早开始,CRRT,治疗。,当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的,CRRT,模式及设定参数。,SCUF,和,CVVH,用于清除过多液体为主的治疗,CVVHD,用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者,CVVHDF,有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者,CPFA,主要用于去除内毒素及炎症介质。,血液净化标准操作规程（,2010,版）,应用,CRRT,模式选择,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF,血流量（,ml/min,）,50,100 50,200 50,200 50,200,透析液流量（,ml/min,） ,10,20 10,20,清除率（,L/24h,）,12,36 14,36 20,40,超滤率（,ml/min,）,2,5 8,25 2,4 8,12,中分子清除力 ,血滤器,/,透析器 高通量 高通量 低通量 高通量,置换液 无 需要 无 需要,溶质转运方式 无 对流 弥散 对流弥散,有效性 用于清除液体 清除较大分 清除小分子 清除中小分,子物质 物质 子物质,CRRT,常用治疗模式比较,C,R,R,T,剂,量,血液净化标准操作规程（,2010,版）,透,析,剂,量,推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位,ml/(kgh),。,CVVH,后置换模式超滤率至少达到,35,45 ml/(hkg),才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、,SIRS,、,MODS,等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式。,血液净化标准操作规程（,2010,版）,带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过,3,周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。,临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选，置管时应严格无菌操作。提倡在,B,超引导下置管,可提高成功率和安全性。,血管通路,血液净化标准操作规程（,2010,版）,抗,凝,方,案,1,血液净化标准操作规程（,2010,版）,抗,凝,方,案,2,血液净化标准操作规程（,2010,版）,抗,凝,方,案,3,血液净化标准操作规程（,2010,版）,抗,凝,方,案,4,血液净化标准操作规程（,2010,版）,血滤器或血透器选择,根据治疗方式选择血滤器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或滤器。,电解质：原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度。,碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但,MODS,及脓毒症伴乳酸酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。,采用枸橼酸抗凝时，可配制低钠、无钙、无碱基置换液。,血液净化标准操作规程（,2010,版）,置换液,钠,135,145 mmol/L,钾,0,4 mmol/L,氯,85,120 mmol/L,碳酸氢盐,30,40 mmol/L,钙,1.251.75 mmol/L,镁,0.250.75 mmol/L (,可加,MgSO4),糖 ,11.1,）,血液净化标准操作规程（,2010,版）,碳酸氢盐置换液成份及浓度,糖：,浓度通常为,100,200 mg/dl,，无糖置换液可引起低血糖反应，高糖溶液可能引起高血糖症，不建议使用。,血液净化标准操作规程（,2010,版）,置,换,液,温度：,在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应。应注意患者的保暖和置换液,/,透析液加温。,细菌学检查：,必须使用无菌置换液。高通量透析可能存在反向滤过，应使用无菌透析液,谁管理,CRRT,？,Acute Dialysis Quality Initiative,ADQI,CRRT,医嘱单,CRRT,护理记录单,THANK YOU,