《病例分析一例》PPT课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病例汇报,胃肠外科一例,病例摘要,患者,男，,74,岁，于,2015.07.17 08,：,50,，以“,下腹,胀,痛,伴停止排气排便,20,小时。,”为主诉入院,。,2014.09,因,“,大便带血,4,月余,”,于我院诊断,“,直肠肿瘤,”,，,遂,在全麻下行,“,腹腔镜下直肠根治术,(Dixon)+,回肠暂时性造口术,”,，术顺，术后病理：（直肠）溃疡型中分化腺癌，侵及肠壁全层及肠周纤维脂肪组织。双侧切缘、环周切缘未见肿瘤。淋巴结：肠周淋巴结（,0/9,）未见转移癌。,诊断：直肠恶性肿瘤（,T3N0M0 IIA,期）,2015.01,于我院在全麻下行,“,回肠造口还纳术,+,回肠部分切除术,”,，术顺。,病例摘要,20,小时前,无明显诱因,突发,下腹部疼痛，,约巴掌大小，,呈阵发性,绞痛，无他处放射,，,与休息及体位无关；,伴腹胀,、,肛门停止排便、排气，感恶心,、,无呕吐，,无咳嗽、咳痰，无呕血、咯血，,无,胸痛,、,胸闷,，无尿频、尿急，无乏力、,气促,，无寒战,、高热，无午后地热、夜间盗汗,等不适，,未予诊治。,既往,患有,“,糖尿病,”3,年余，未服用药物，空腹血糖控制在,9.0mmol,左右。,9,月余前于我院在全麻下行,“,腹腔镜下直肠根治术,(Dixon)+,回肠暂时性造口术,”,，术顺。,6,月余前在我院行,“,回肠造口还纳术,+,回肠部分切除术,”,；,无肝炎、结核、高血压史；,无食物、药物过敏史；,吸烟,30,年，每天吸烟,20,支左右，未戒烟，饮酒史,50,年，平均,700,克,/,日，未戒酒,；,已婚，适龄结婚，,育,3,男,3,女，无家族类似病史及遗传病史。,体格检查,体温,36.6,；,脉搏,98,次,/,分,；,呼吸,20,次,/,分,；,血压,120/70mmHg,神志清醒，发育正力型，营养中等，急性面容，痛苦表情，扶行入院，对答切题，查体欠合作。,腹部稍膨隆，,下腹部,正中,见一约,5m,手术愈合瘢痕,；腹式呼吸运动存在，未见腹壁静脉曲张，,未见胃、肠型及异常蠕动波,；腹软，,右,下腹,及麦氏点,压痛，无反跳痛，余部位无压痛及反跳痛，,肝脾未触及，,未触及包块,，,墨菲氏征阴性,，肝区未及叩击痛，双侧肾区未及叩痛，肝浊音界存在，位于右锁骨中线第肋间，下界位于右肋缘，脾浊音界无扩大，移动性浊音阴性，,肠鸣音活跃，约,8,次,/,分，,未闻及振水音、气过水音及血管杂音。肛门指诊：肛缘无肿物，肛门括约肌紧张度适中，直肠壁尚光滑，未触及明显肿物，指套退出无染血。,根据患者腹痛、腹胀、停止排气排便,20,小时，拟诊“肠梗阻”，先需明确肠梗阻的种类、原因,机械性肠梗阻,阵发性绞痛,，伴有肠鸣音,亢进,，可闻及气过水声，腹部查体可见局部隆起胀大的肠袢，腹部立位片见近端肠腔扩大、内有液平面，远端塌陷；,麻痹性肠梗阻,持续性腹胀痛、肠鸣音,消失,、多有原发病因存在，如铅中毒、急性肠炎、肠系膜血管栓塞至肠段坏死，立位片检查见全部小肠和结肠都均匀胀气。,警惕,机械性肠梗阻进展，梗阻上端肠管过度扩张导致麻痹；,或,梗阻上端肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，腹膜炎导致肠麻痹，掩盖机械性肠梗阻症状。,判断梗阻部位,小肠梗阻,呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸硷平衡失调严重，腹胀不明显；低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。,结肠梗阻,结肠梗阻的特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，,X,线检查结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。,警惕绞窄性肠梗阻,单纯性梗阻,单纯性肠梗阻则可先用非手术治疗。,腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛；,病程早期即出现休克，并逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显著；,腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势、红细胞计数下降；,呕吐出或自肛门排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体；,腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。,绞窄性梗阻,绞窄性肠梗阻预后严重，必须手术治疗。,1.,粪块梗阻,：患者老年男性，胃肠动力减弱，大便不畅，需注意排除因粪块梗阻引起的肠梗阻，待患者病情稳定后行肠镜检查进一步明确。,2.,肠道肿瘤,：患者老年男性，既往直肠癌术后，不能排除由转移,/,复发癌导致，肠镜、腹部,CT,、小肠,MRI,等检查可进一步明确。,3.,慢性缺血性肠病,：患者老年男性，有糖尿病压病史，需注意该病可能，必要时可行血管造影进一步排除。,4,.,肠结核,：肠结核致肠管瘢痕狭窄也可导致肠梗阻，但患者无结核病接触史，无夜间盗汗、低热等结核中毒症状，考虑该病可能性可能性小，必要时可行,PPD,及血抗结核抗体检查进一步排除。,5.,炎症性肠病,：溃疡性结肠炎及克罗恩病，尤其是克罗恩病，也可出现肠梗阻，但患者无反复排粘液脓血便病史，考虑该病可能性小，必要时可行,ANCA,、,ASCA,及肠镜检查进一步排除。,6.,粘连性肠梗阻,：患者既往有两次腹腔手术病史，故考虑该病不能排除。,判断梗阻原因,还需同以下疾病鉴别,1.,阑尾炎,：,患者,多,有发热,，血象升高，典型表现为转移性下腹部疼痛，疼痛初位于脐周，后转移至,右下腹，,麦氏点有固定压痛、反跳痛，患者无发热，右下腹局部压痛，无反跳痛，考虑为老年男性，体征症状可不明显，暂时不能排除。,2,.,急性胰腺炎,：患者多有暴饮暴食、胆道梗阻等诱因，持续性腹痛，恶心、呕吐后疼痛无缓解，膝胸卧位可缓解疼痛，伴血尿淀粉酶常有升高，腹部,CT,平扫,+,增强可协助诊断。,3,.,输尿管结石,：,患者多伴有血尿，可伴输尿管上段及对侧肾积水，输尿管走行区有压痛、叩击痛，腹部平片及腹部,CT,可鉴别诊断。根据患者症状、体征及相关病史暂不考虑此病。,4,.,肠套叠,：多有持续性腹痛、腹部,腊肠样,包块、,回盲部空虚,、,排果酱样便，,2,岁以下儿童多见，,腹部彩超或,CT,有助于鉴别。,5.,急性胃肠炎,：患者多有进食不洁食物史，常有恶心、呕吐，腹痛、腹泻等消化道症状，禁食或口服抗生素后病情好转。,血常规,07.17 09:00,WBC 8.74,%NEUT 90%,RBC,4.69 HB 159,PLT 167,急诊生化,淀粉酶,淀粉酶,50,血糖,8.60,电解质、尿素、肌酐均正常,拟诊“急性肠梗阻”，嘱患者禁食，检测尿量，予补液及营养支持治疗，急查三大常规，急诊生化，肿瘤标记物，血淀粉酶，腹部立位片及胸部,+,全腹,CT,平扫,脐至髂前上棘平面，回盲部可见环靶征，局部肠壁增厚，盲肠扩张，周围脂肪间隙模糊,结合腹部,CT,平扫结果，排除胃十二指肠穿孔、胰腺炎、胆囊炎、尿路结石等,CT,示回盲部环靶征，盲肠扩张，肠壁局部增厚，符合肠套叠征象,综上所述，,考虑患者为回盲部病变引起的急性完全性机械性肠梗阻,，,可能由肠套叠,/,回盲部肿瘤,/,阑尾炎引起,。结合患者既往病史，肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病的可能性小，有待肠镜进一步检查，但患者处于疾病急性期，暂不宜行侵入性检查。,建议剖腹探查明确病因知道治疗,，家属拒绝，坚持保守治疗，遂予留置经鼻肠梗阻减压导管，持续禁食，密切监测生命征，记录减压管引流量及尿量，维持水电解质平衡，于静脉营养治疗。待患者病情稳定后行内镜或消化道造影检查，进一步明确诊断。,次日,查房，患者诉腹痛未见明显缓解，腹胀较前一日减轻，,但,腹部查体提示右下腹局部腹肌紧张，右下腹出现反跳痛，麦氏点压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱，约,1-2,次,/,分，直肠指诊未触及肿物，右前壁触痛，无波动感，考虑患者肠梗阻合并肠穿孔，腹膜炎导致肠蠕动麻痹，遂腹胀减轻，并出现反跳痛，予复查血常规及腹部,CT,平扫。,WBC,5.65,%NEUT,86.1%,HB,145,PLT,137,患者,WBC,仍较低水平，而腹部体征明显，提示患者免疫反应不显著。,复查腹部,CT,平扫，胃十二指肠、胰腺、胆囊、双肾、输尿管同前片，未见异常。,脐至髂前上棘平面，可见回盲部多环靶征，回盲部、升结肠及右下腹部部分小肠壁水肿增厚，边界模糊，周围脂肪间隙模糊，较前片进展，盲肠略扩张但较前片稍减轻。,腹部平扫冠状位见右下腹肠壁增厚水肿，肠周脂肪间隙模糊不清，渗出增多。,1,、全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者；,2,、,腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；,3,、,肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆；,4,、膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或出现移动性浊音；,5,、积极救治休克而情况不见好转或继续恶化；,6,、消化道出血；,7,、腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等；,8,、直肠指诊有明显触痛。,剖腹探查指证,患者病情较前进一步进展，肠鸣音减弱，出现麦氏点压痛、反跳痛、局部腹肌紧张，,CT,示右下腹渗出增多，肠壁水肿明显，考虑回盲部病变进展导致穿孔，腹膜炎导致肠麻痹；符合剖腹探查指证，告知家属相关情况后，家属同意急诊行剖腹探查术,术前诊断：,1.,麻痹性肠梗阻,(,？,)2.,急性肠梗阻,(,肠套叠可能性大,)3.,直肠恶性肿瘤,(,术后,T3N0M0IIA,期,)4.,糖尿病,病情进展，保守治疗效果不明显,剖腹探查术,考虑病变位于右下腹，遂取右腹经腹直肌切口，,行剖腹探查术,，,探查,所见,盆腔及右侧腹腔内黄色混浊脓液约,200ML,，阑尾大小约为,8.0X1.0cm,呈盲肠下位，充血水肿，根部穿孔，周围肠管表面可见较多脓苔，未扪及明显粪石，探查部分回肠无异常。,术中诊断：,1.,急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎,2.,急性肠梗阻,3.,直肠恶性肿瘤,(,术后,T3N0M0IIA,期,)4.,糖尿病,根据剖腹探查术中明确诊断急性阑尾炎,回顾患者病史，阑尾炎典型特点为转移性右下腹痛，患者老年男性，对炎性反应较弱，且入院时腹痛已发作,20,小时，可能掩盖原本症状；急性阑尾炎累及盲肠、回盲瓣，致肠道功能紊乱，导致机械性肠梗阻，且,CT,上呈现出类似于肠套叠的“环靶征”，炎性渗出致肠周间隙模糊不清；随后患者病情进展，阑尾坏死穿孔，渗出明显增多，出现局限性腹膜炎体征，并且炎症导致肠麻痹，出现麻痹性肠梗阻症状。,术后予禁食、补液、营养支持、抗感染等综合治疗，患者恢复良好，,12,天后痊愈出院。,