《胸水诊疗规范》PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸腔积液,的诊断治疗,外一科 杨文超,正常人胸腔内有,315ml,液体，,正常人每24小时有,5001000ml,的液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。,任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion,简称胸水,）,胸水循环机制,液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。,病因和发病机制,一、胸膜毛细血管内静水压增高,如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎,二、胸膜通透性增加,如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病、胸膜肿瘤,三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症,四、壁层胸膜淋巴引流障碍,癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等,五、损伤,主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等,六、医源性,药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。,临床表现,年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。,结核性胸膜炎常伴有发热。,年轻病人胸膜炎以结核性为常见；,中年以上患者警惕,恶性肿瘤,（一般无发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状）。,有,心力衰竭者要考虑漏出液，有心功能不全的表现；,炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。,肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为脓胸。,积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。,体征,少量积液无明显体征,胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音,中至大量胸腔积液,患侧胸廓饱满 语颤减弱 叩呈浊音 呼吸音减低或消失,肺外疾病,实验室和特殊检查,一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查（一）外观,漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味。血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞乳状胸水：乳糜胸巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿黑色胸水：曲霉感染黄绿色胸水：类风湿性关节炎,二、细胞,漏出液细胞数常少于10010,6,/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过50010,6,/L。脓胸时白细胞多达1000010,6,/L 以上。恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超过5%，结核性胸液中常低于5%。,中性粒细胞增多：急性炎症,淋巴细胞为主：结核或肿瘤,嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病,红细胞超过100,10,9,/L,：创伤、肿瘤、肺梗死,三、pH,结核性胸液pH常7.30；pH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH7.30；,四、病原体,胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。,五、蛋白质,渗出液的蛋白含量较高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018.。漏出液蛋白含量较低（4.52mmol/L）呈乳状混浊，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。,七、葡萄糖,正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，漏出与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而结核、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积肥液中葡萄糖含量可3.3mmol/L。,八、酶,胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6时，提示为渗出液。LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。,九、免疫学检查,结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高达且以T4（CD4+）为主。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。,十、肿瘤标志物,若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA 1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%-60%，特异性为70%-88%。,影像诊断,胸腔积液量,0.30.5L时，,X线仅见肋隔角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。,CT,检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。,大量胸腔积液.,两侧小量胸腔积液,两侧胸腔积液,右斜裂积液,右肺底积液,包裹性积液,水平裂积液,包裹性积液,水平裂积液,超声检查,可鉴别胸腔积液、胸膜增厚及液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。,胸膜活检,经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。,胸腔镜或开胸活检,由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%，为拟定治疗方案提供了依据。,支气管镜,对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。,诊断和鉴别诊断,一、确定有无胸腔积液,中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征均较明显。少量积液（0.3L）仅表现为肋膈角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行患侧卧位胸片，体征上需与胸膜增厚鉴别，B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。,以上缺乏特异性，因为胸水蛋白，细胞数多少除与原发病外，还与胸水数量及生成速度有关。,Light提出新的鉴别标准：,1、胸水中蛋白,血清中蛋白,2、胸水中LDH,血清中LDH,3、胸水中LDH水平血清正常值高限的2/3,此外，诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol/L,胸腔积液/血清胆红素比例0.6，血清-胸腔积液白蛋白梯度12g/L.,0.5,0.6,二、区别漏出液和渗出液,1.外观,漏出液：清澈透明、无色或浅黄色，不凝固,渗出液：透明或草黄色或棕黄色，或血性，可自行凝固,2.比重（1.018为界）,蛋白质含量（30g/L为界）,细胞数（50010,6,/L为界）,小于以上界限为漏出液，反之为渗出液,三、寻找胸腔积液的病因,类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusions）系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。,先有炎症症状、体征后有胸腔积液。,类肺炎性胸腔积液特征,：积液量不多，呈草黄色或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。,脓胸：脓性、粘稠，涂片革兰染色找到细菌或脓液培养细菌阳性。,三、寻找胸腔积液的病因,漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症、腹膜透析等。,在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎。,多见于青壮年,胸痛：积液多后减轻或消失，但出现气急,结核中毒症状,胸水检查：淋巴细胞为主，间皮细胞40g/L，沉渣找结核杆菌或培养阳性（20）,胸膜活检阳性（6080）,PPD皮试强阳性,老年患者,老年胸膜炎的临床特征（供参考）,（1）癌性多为后期胸痛，结核则早期胸痛较多,（2）癌性胸膜炎多数不发热，病初发热者多为TB,（3）胸水伴有肺外表现者多为癌性,（4）伴肺不张、肺门或肺内肿块多为癌性，伴TB灶,多为TB性,（5）血性胸水多为癌性,（6）抗痨后胸水增多为癌性,（7）胸水细胞学、PCR检查有助于诊断,三、寻找胸腔积液的病因,恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液。,特点：,以45岁以上中老年人多见,胸痛、血痰、消瘦症状,胸水血性、量大、增长迅速，,CEA20ug/L,LDH500U/L,胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜、胸腔镜检查。,恶性胸液与TB性胸液治疗的临床鉴别要点(供参考),恶性 结核性,40岁以上 83.3%38%,胸痛特点 呈持续性，随胸液 起病时有胸痛，,增多而加剧 随胸液增多而减轻,胸痛时发热 少见 多见,血性胸水 65.8%9%,胸水量 大中量占74.8%中小量占91.2%,结核菌素 3.8%49.3%,试验阳性,治疗,胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。,一、结核性胸膜炎,1、,一般治疗：休息、营养支持、对症。,2、,抽液治疗,：,应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。,可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。,大量胸液者每周抽液,23,次，直至胸液完全吸收。首次抽液不超过700ml，以后每次抽液不应超过1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。,胸膜反应：头晕、心悸、冷汗、面色苍白、脉细,停止抽液，平卧，必要时0.1%肾上腺素皮下注射。,抽液后，不注入抗结核药物，但可注入链激酶防止胸膜粘连。,3、抗结核治疗,4、糖皮质激素：应用于下列情况：,严重的全身毒性症状,大量的胸腔积液,广泛的胸膜肥厚,糖皮质激素应在抗结核治疗的基础上应用,疗程：约46周 如：强的松 10mg tid 停药不宜过快,二、类肺炎性胸腔积液和脓胸,前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液者多应胸腔穿刺抽液，胸水PH7.2时应肋间插管闭式引流。脓胸的治疗原则是控制感染,（足量、体温正常后持续用药2周以上，联合抗厌氧菌药）,、引流胸腔积液,（抽脓，闭式引流，冲洗，注入抗生素及链激酶）,及促使肺复张，恢复肺功能。,三、恶性胸腔积液,包括原发病和胸腔积液的治疗。胸腔积液多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，其胸水生长迅速，常因大量积液压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。可选择化学性胸膜固定术，在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入化疗药（顺铂、博来霉素）、生物免疫调节剂（白介素-2）,及胸膜粘连剂,。,可行胸腔置管术，随时放水，注药。,治疗效果差，预后不良,谢谢！,