选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,内容,背景,磺达肝癸钠的药理学特点,临床研究证据及建议,特殊人群使用,治疗建议,总结,内容背景,前言,ACC/AHA UA/NSTEMI,治疗指南,Anderson JL,et al.Circulation.2007;50:e1-157.,2008,中国卫生统计年鉴,http:/,ESC NSTE-ACS,诊断和治疗指南,Bassand JP,et al.Eur Heart J.2007;28:1598-1660,Antithrombotic and Thrombolytic Therapy,8th Ed:ACCP Guidelines:Chest June 2008;Vol.133,No.6_suppl,急性冠状动脉综合征,(ACS),发病急，病情危重，病死率高,1,我国急性心肌梗死的患病率明显上升,2,冠状动脉血管重建技术以及多种抗血小板和抗凝药物的联合使用大大降低,ACS,患者血栓事件,出血并发症明显增加，严重出血同样威胁生命,3,4,前言ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南 Anders,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4-8%,死亡,/,心肌梗塞,出血,1988,ASA,1992,ASA+,Heparin,1998,ASA+,Heparin+,Anti-GPIIB/IIIA,2003,ASA+,LMWH+,氯吡格雷,+,Intervention,With permission from Christopher Cannon,1988,UA/NSTEMI,抗栓治疗近,20,年现状,:,疗效改善与大出血增加与时俱进,16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%死亡/,磺达肝癸钠,抗凝治疗“后低分子肝素时代”的先行者,选择性间接抑制,Xa,因子，抗凝作用更易掌控,独特的饱和效应，不易增加出血风险,全球临床经验丰富,2001,已被批准用于临床，数百万患者获益,各大指南强烈推荐,ESC,，,ACC/AHA,，,ACCP8,磺达肝癸钠抗凝治疗“后低分子肝素时代”的先行者选择性间接,IIa,II,纤维,蛋白原,纤维蛋白,凝块,外源性途径,内源性途径,AT,Xa,AT,AT,抗凝血酶,(AT),Adapted from Turpie AGG,et al.N,En,gl J Med.2001;344,:619.,Prescribing Information for,磺达肝癸钠,.,磺达肝癸钠,通过与,AT,结合而间接抑制,Xa,因子,磺达肝癸钠,作用机理,磺达肝癸钠与,AT,结合作用于,Xa,因子，可循环利用,Xa,循环利用,磺达肝癸钠,IIaII纤维纤维蛋白外源性途径内源性途径ATXaATAT抗,NSTEMI,患者的治疗,NSTEMI患者的治疗,NSTEACS,治疗策略,高危患者,:,早期介入治疗,低危患者,:,先保守治疗或择期介入治疗,无论选择何种治疗策略，所有患者应该尽早开始抗凝治疗,药物选择：,UFH,、,LWMH,、磺达肝癸钠或比伐卢定,选择性,Xa,因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识,ESC,，,ACC/AHA,ACCP,NSTEACS治疗策略高危患者:早期介入治疗选择性Xa因子,磺达肝癸钠:5.8%(579 事件),依诺肝素:5.7%(573 事件),第,9,天死亡,/,心肌梗死,/RI,时间事件曲线,天,累积 风险,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0.05,0.06,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,依诺肝素,磺达肝癸钠,HR:1.01,95%CI:0.90-1.13,p=0.007,非劣效,OASIS 5,研究,第,9,天疗效：磺达肝癸钠不劣于依诺肝素,(,主要终点,:,死亡,/,心肌梗死,/RI),磺达肝癸钠:5.8%(579 事件)第9天死亡/心肌梗死,OASIS 5,研究,安卓显著降低,UA/NSTEMI,患者的大出血事件,OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 2006;354:1464-76,时间（天）,累计风险,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,风险比,0.53,95%CI 0.45-0.62,P0.40,）与全球结果一致,Timothy Rolf,统计报告：一项评价评价磺达肝癸钠,/,依诺肝素紧急治疗不稳定心绞痛,/,非,ST,段抬高心肌梗死的,急性冠脉综合征的疗效和安全性的国际多中心、随机双盲研究：中国人亚组分析。,研究结果适用中国人群中国340例亚组分析Timothy Ro,指南建议,ESC,指南：在非急症情况下如果尚未决定是否采用早期有创性治疗策略均推荐磺达肝癸钠（,IA,）,1,ACC/AHA,指南：对保守策略推荐推荐磺达肝癸钠（,IB,）并对出血风险增加的患者更推荐使用（,IB,）,2,2 ACC/AHA UA/NSTEMI,治疗指南,Anderson JL,et al.Circulation.2007;50:e1-157.,1 ESC NSTE-ACS,诊断和治疗指南,Bassand JP,et al.Eur Heart J.2007;28:1598-1660,指南建议ESC指南：在非急症情况下如果尚未决定是否采用早期有,NSTEACS,治疗建议,如患者选择,保守治疗,，建议优选磺达肝癸钠,如患者拟进行,早期介入治疗,，也可以选择磺达肝癸钠,对于,出血危险较高的患者,，应该首选磺达肝癸钠，优于,LMWH,和,UFH,如患者拟行,冠状动脉旁路移植术,(CABG),，应在术前至少,24,小时停药，可于术后,48,小时重新开始,选择性,Xa,因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识,NSTEACS治疗建议如患者选择保守治疗，建议优选磺达肝癸钠,STEMI,患者的治疗,STEMI患者的治疗,STEMI,患者治疗方法,发病,12,小时内积极给予再灌注治疗，直接,PCI,或静脉溶栓,没有接受再灌注治疗或就诊较晚丧失早期再灌注治疗时机的患者均应积极抗凝治疗,ACS-PCI,患者肾功能状态调查协作组,;,北京大学学报,2007,39,卷,6,期,624-629,Fox KAA.Ann Int Med 2007;147:304-310,STEMI患者治疗方法发病12小时内积极给予再灌注治疗，直接,天数,累积风险,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,UFH,磺达肝癸钠,HR=0.86(0.77-0.9,6,),P=0.00,6,磺达肝癸钠显著降低,STEMI,患者的死亡率,The OASIS-6 Trial Group.JAMA 2006;295:1519-30,与常规治疗相比，安卓显著减少第,30,天的死亡,/,再梗死,14,14%,天数累积风险0.00.020.040.060.080.100,磺达肝癸钠组,30,天内严重出血发生率低,0,0.002,0.004,0.006,0.008,0.010,0.012,0.014,0.016,HR:0.79,(95%CI:0.58-1.09),p=0.15,累计风险,天,0,3,6,9,12,30,15,18,21,24,27,UFH,或安慰剂,磺达肝癸钠,磺达肝癸钠,:1.0%(61,起事件,),UFH,或安慰剂,:1.3%(79,起事件,),The OASIS-6 Trial Group.JAMA 2006;295:1519-30,磺达肝癸钠组30天内严重出血发生率低00.0020.0040,研究结果适用中国人群,中国,1488,例亚组分析,磺达肝癸钠组在降低第,30,天的死亡、再发心肌梗死事件及大出血事件的发生率与全球总体结果一致（治疗与国家亚组的交互作用,p=0.412,）,Timothy Rolf,统计报告：一项评价磺达肝癸钠与对照药物治疗相比在各种情况,ST,段抬高的急性心肌梗死受试者中疗效和安全性的国际随机研究：中国人亚组分析。,研究结果适用中国人群中国1488例亚组分析Timothy R,指南推荐,ACC/AHA,及,ESC STEMI,指南对接受,非再灌注治疗患者,均推荐磺达肝癸钠（,IB,）；,1,2,ACC/AHA,指南对,接受纤维蛋白溶解再灌注,治疗患者推荐磺达肝癸钠（,IB,）,1,ESC,指南对,接受链激酶溶栓治疗,患者推荐磺达肝癸钠（,IIaB,）,2,1 E.M.Antman,et al.J Am Coll Cardiol.2008;51:210-247.,2 Frans Van de Verf,et al.,Eur Heart J.2008;29:2909-2945,指南推荐ACC/AHA及ESC STEMI指南对接受非再灌注,STEMI,患者建议,STEMI,患者如拟进行直接,PCI,，不建议选用磺达肝癸钠,STEMI,患者如选择链激酶溶栓治疗，建议给予磺达肝癸钠辅助抗凝,STEMI,患者未接受再灌注治疗，建议给予磺达肝癸钠,选择性,Xa,因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识,STEMI患者建议STEMI患者如拟进行直接PCI，不建议选,PCI,患者的治疗,PCI患者的治疗,OASIS 5 PCI,患者亚组,PCI,患者第,9,天事件与整体研究结果一致,OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 2006;354:1464-76,p0.001,1.2,5.0,5.1,8.6,1.2,5.1,2.3,9.3,0,2,4,6,8,10,12,死亡,心肌梗,死,大出血,死亡/心肌梗,死,/RI,事件率,(%),第,9,天临床事件,依诺肝素(n=3104),磺达肝癸钠(n=3135),OASIS 5 PCI患者亚组PCI患者第9天事件与整体研,PCI,患者研究 方案,末次 依诺肝素注射,6,小时,:,加,UFH,依诺肝素(n=3104),磺达肝癸钠(n=3135),RR=0.39,p0.00001,RR=0.36,p0.00001,n=1431,n=1460,n=1425,n=1411,3.5,3.5,1.4,1.3,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,6 小时,大出血(%),Mehta SR et al Efficacy and Safety of,磺达肝癸钠,Versus,依诺肝素,in Patients,With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention,J Am Coll Cardiol 2007;50:174251,OASIS 5 PCI,患者亚组,48,小时大出血,:,磺达肝癸钠显著低于依诺肝素,(,无论何种给药方案,),PCI 患者研究 方案依诺肝素(n=3104)磺达肝癸钠,指南推荐,1 ACC/AHA UA/NSTEMI,治疗指南,Anderson JL,et al.Circulation.2007;50:e1-157.,2 ACCP Guidelines:Chest June 2008;Vol.133,No.6_suppl,ACC/AHA,指南对,UA/NSTEMI,侵入策略,推荐磺达肝癸钠,(I-B),1,ACCP8,指南对,NSTE ACS,接受,早期侵入或延期侵入策略,推荐磺达肝癸钠优于依诺肝素,(I-A),2,指南推荐1 ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南 An,PCI,治疗建议,患者如已经给予磺达肝癸钠，并拟行造影或,PCI,术，建议术中追加普通肝素，,50,100IU