基层糖尿病神经病变筛查与防治课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,PUT THE NAME OF YOUR COMPANY HERE,CONTENTS,糖尿病周围神经病变概述,目录,糖尿病周围神经病变诊断分型及筛查,糖尿病周围神经病变预防和治疗,A,B,C,1,糖尿病周围神经病变,(Diabetic peripherial neuropathies,，,DPN),是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和,(,或,),体征，如肢体麻木、疼痛等,。,DPN,分为,6,种类型，,其中，,远端对称性的多神经病变,(Distal symmetrical polyneuropathy,，,DSPN),是,DPN,的,最常见,的类型。,糖尿病周围神经病变定义,2,ADA,的数据显示，糖尿病患者中,DPN,的发病率高达,50%,，,75%,为,DSPN,，其中,50%,的患者无明显症状。因此早期诊断及治疗显得重要。,糖尿病周围神经病变流行病学现状,DM,50%DPN,75%DSPN,50%,无明显症状,3,糖尿病周围神经病变流行病学现状,最终诊断转化为确诊的比例为,59.02%,最终诊断转化为确诊的比例为,86.81%,N=3800,4,5,糖尿病周围神经病变的分型及临床特征,远端对称性多发神经病变,近端运动神经病变,局灶性单神经病变,非对称性的多发局灶性,神经病变,多发神经根病变,自主神经病变,:,可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统，还可出现体温调节、泌汗异常及神经内分泌障碍。,可累及单颅神经或脊神经。,颅神经损伤以动眼神经最常见，,其次是面神经、外展神经、,三叉神经及听神经。,同时累及多个单神经的神经病变。可出现麻木或疼痛。,疼痛、麻木、感觉异常等。,一侧下肢近端严重疼痛为多见，,可与双侧远端运动神经同时受累，,伴迅速进展的肌无力和肌萎缩。,最常见为腰段多发神经根病变，,主要为,L2,、,L3,和,L4,等高腰段的,神经根病变引起的一系列症状。,参考文献：中华医学会糖尿病学分会中国,2,型糖尿病防治指南（,2017,年版）,J,中华糖尿病杂志，,2018,，,10,（,1,）：,4-67,6,DSPN,的主要临床表现,参考文献：,Rodica Pop-Busui,et al.,Diabetes Care 2017;40:136154,远端对称性的多神经病变（,DSPN,）,DPN,最常见的类型,对称性疼痛,感觉异常,下肢较上肢多见,麻木,、,蚁走,、,虫爬,、,瘙痒,等，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者常有穿袜子与戴手套样感觉。,触电样或针刺样疼痛,、,烧灼痛,、,冷痛,等，有时有,触觉过敏,，摩擦床单被套会产生摩擦痛。,7,糖尿病周围神经病变的筛查项目,踝反射,振动觉,压力觉,针刺痛觉,温度觉,大纤维神经病变,小纤维神经病变,8,踝反射检查,患者,仰卧，髋及膝关节屈曲，下肢取外旋外展位,检查者,左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱,正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲,阳性,：,双侧踝反,射同时出现,减弱或消失,阴性,：,仅单侧出现踝反射减弱、消失、亢进及正常,9,针刺痛觉检查,检查者,患者,用40g压力针头或大头针轻刺足底的皮肤,有无疼痛及疼痛程度,阳性,：,任意一侧,针刺痛觉缺失,阴性,：,双侧针刺痛觉均存在,10,音叉振动觉检查,检查者,患者,将振动的128 Hz音叉末端置于双足趾,背面的骨隆突处各测试3次,闭眼,能否感觉到音叉的振动,3次中,2次以上回答错误,判为振动觉,缺失,；,2次以上回答正确则判为振动觉存在。,11,压力觉,-10g,尼龙丝检查,检查部位：,双足趾及第、第跖骨头的掌面,（避开胼胝及溃疡部位）,检查者,患者,将单丝置于检察部位压弯，持续12秒,闭眼；,回答是否感觉到单丝的刺激,每个部位各测试3次,3次中,2次以上回答错误,则判为压力觉,缺失,；,3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。,12,温度觉检查,聚酯端,温感觉,金属端,凉感觉,检查者,凉、温感觉检查器，,分别用两头置于足背皮肤,询问病人感觉,阳性,：,任意一侧温度,觉异常,阴性,：,双侧温度觉正常,13,其他神经功能检查,振动感觉阈值,神经肌电图,定量感觉,检测,14,DSPN,的诊断标准,临床诊断标准,明确的糖尿病病史,诊断糖尿病时或之后出现的神经病变,临床症状和体征与,DPN,的表现相符,有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常,排除其他病因引起的神经病变,15,糖尿病周围神经病变的诊断分层,有,DSPN,的症状或体征，同时存在神经传导功能异常,有,DSPN,的症状及,1,项体征为阳性，或无症状但有,2,项以上（含,2,项）体征阳性,有,DSPN,的症状但无体征,或无症状但有有,2,项体征阳性,无症状和体征，仅存在神经传导功能异常,A,确诊,B,临床诊断,C,疑似,D,亚临床,诊断分层,16,基层医疗机构糖尿病周围神经病变管理现状,一项多中心病例分析研究，纳入,1193,例门诊,T2DM,患者,10g,尼龙丝触觉检查合并,128-Hz,半定量音叉筛查的,DPN,患病率,已诊断患者（,N=1067,）,新诊断患者（,N=126,）,调查结果发现，,超过,2/3,的患者未做过,DPN,筛查,17,降低患者生活质量,致残,糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的,40-70%,，这意味着,每,20,秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢,85%,的糖尿病足最终截肢,糖尿病累积再截肢率逐年增高：,1,年,26.7%,3,年,48.3%,，,5,年,60.7%,危及患者生存,致死,70%,糖尿病病人截肢,5,年内死亡,自主神经病变,5,年内死亡率约,50%,DPN,延误诊治带来严重隐忧,18,糖尿病周围神经病变的筛查项目与随访频率,DPN,2,型糖尿病确诊时，,1,型糖尿病在诊断后,5,年，至少每年筛查一次,对糖尿病病程较长，或合并,DR,、,DKD,的患者，每,3-6,个月检查,1,次,筛查,对象和,频率,筛查,项目,踝反射，针刺痛觉，振动觉，压力觉，温度觉,存在微血管和神经病变并发症的患者应评估其自主神经病变的症状和体征,证据级别,B,级,19,DPN,筛查与防治双向转诊流程图,新诊断,DM,患者或未进行,DPN,筛查的,DM,患者,基层医疗卫生机构,内分泌科、,DM,专病门诊或糖尿病管理机构,神经症状,既往病史,鉴别有无其他类似临床症状和体征的病变,转神经内科、骨科等相关科室,DPN,筛查,温度觉压力觉,震动觉针刺痛觉踝反射；临床诊断有疑问时可行肌电图检查,无,轻、中度,重度,（顽固性或合并下肢动脉病变，出现间歇性跛行、静息痛；溃疡、足畸形、行动障碍等）,多学科合作,综合治疗,病情稳定,基层医疗卫生机构,协同诊疗,教育管理、随访,内分泌科,控制血糖,按照临床实际情况考虑进行综合治疗（改善微循环，神经营养等）,随访,无,无,有,有,20,21,糖尿病周围神经病变的治疗,抗惊厥药,抗忧郁药物,阿片类药物,对症治疗,血糖控制 神经修复,病因治疗,针对发病机制治疗,抗氧化应激,改善微循环,改善代谢紊乱,22,23,糖尿病周围神经病变的治疗,-,神经营养修复药物,蛋氨酸,合成酶,24,糖尿病周围神经病变的治疗,-,针对发病机制治疗,结果,性,阴性,抗氧化应激：,-,硫辛酸,改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制,改善微循环,抗氧化应激：,-,硫辛酸,改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制,改善微循环,25,26,27,28,yi,醛糖还原酶抑制,-,依帕司他的作用机制,结果,性,阴性,葡萄糖,6,磷酸葡萄糖,己糖激酶,ADP+Pi,ATP,NAD,+,NADH,有氧酵解,三羧酸循环,丙酮酸,CO,2,、,H,2,O,、,ATP,NADP,+,NADPH,醛糖还原酶,山梨醇,依帕司他,能完全阻断糖的多元醇代谢途径,/,消除山梨醇堆积时对神经元的损伤,29,针对发病机制治疗：,改善微循环,前列腺素,E1,（,目前临床证据最多,）,可静滴、静推、口服,应用广泛、效果好、安全性佳,主要副作用：血管炎、加重心衰等,磷酸二酯酶抑制剂,(,国内应用较广泛,）,西洛他唑、安步乐克等,抗血小板聚集、扩张血管,主要副作用：皮疹、心悸、头晕等,ACEI,类：,卡托普利等，有高血压者，较少单独使用,己酮可可碱,一定疗效，临床单用少,糖尿病周围神经病变的治疗,-DPN,对症治疗,普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平,度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西酞普兰,曲马多、羟考酮和辣椒素等,疼痛管理,抗惊厥药,阿片类药物,抗抑郁药,31,32,一项研究纳入了,7,项普瑞巴林治疗疼痛性,DPN,的随机双盲对照试验，旨在评估不同剂量密度的普瑞巴林疗效、安全性及耐受性,普瑞巴林：,TSS,评分改善,50%,和,30%,的患者比例显著增加,结果,性,阴性,患者比例（,%,）,与对照组相比：*,P,0.0001,+,P,0.01,TSS,评分改善,50%,（与基线相比）,TSS,评分改善,30%,（与基线相比）,安慰剂,(n=550)150 mg(n=175)300 mg(n=265)600 mg(n=507),普瑞巴林治疗,DPN,的疗效与剂量显著相关，且剂量,600mg/,日疗效最佳,33,抗抑郁药：杜洛西汀（,DUL,）作用机制,结果,性,SNRI,5-,羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂,上行通路,下行通路,5-,羟色胺,去甲肾上腺素,A,与,C,纤维,脊髓,杜洛西汀,文拉法辛,34,杜洛西汀（,DUL,）显著减轻,DPN,疼痛,临床研究常用评判指标,DPN6m,，,MNSI3,或,Likert,疼痛评分,4,神经病理性疼痛量表（,NSS,）评分,12,视觉模拟评分,(VAS),疼痛评分,50%,简明疼痛调查表,(BPI),DUL,的剂量效应,60mg/d,时有显著减轻疼痛作用，否则没有该效应,药物,优劣,DUL,vs.,安慰剂,总体而言，,DUL,优于安慰剂,DUL vs.,三环类,DUL,与阿米替林相比，总体为非劣效（研究质量和说服力有欠缺）,DUL vs.,普瑞巴林,总体非劣效,Tesfaye,的,Combo,研究：短时间内（,8,周）使用，,DUL60mg/d,比普瑞巴林,300mg/d,更好，剂量翻倍后无差别,35,36,糖尿病周围神经病变的预防与治疗,延缓,1,型糖尿病患者,DPN,进展,控制,血糖,延缓,1,型糖尿病患者,DPN,进展,控制,血压,治疗糖尿病神经病变性疼痛,普瑞巴林,杜洛西汀,改善和延缓,DPN,进展,前列地尔,贝前列腺素钠,改善,DPN,症状,-,硫辛酸,甲钴胺,依帕司,他,37,小结,01,DPN,发病率高、表现复杂，需要,早查早诊断,02,5,项筛查在,DPN,的筛查中意义重大，应逐步完善基层卫生医疗机构在,DPN,的筛查和管理作用，真正有效的预防和控制,DPN,的发生发展,03,合理应用糖尿病神经病变的药物，有效治疗和防止糖尿病神经病变的进展,38,THANKS,39,