胃十二指肠溃疡的外科治疗.优秀PPT

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胃十二指肠溃疡的,外科,治疗,上海其次医科高校附属瑞金医院外科,上海市消化外科探讨所,病因,病理性高胃酸分泌,胃黏膜屏障损害,HP,的致病作用:,分泌的酶对胃黏膜损害,介导炎性反应及变态反应,有细胞空泡毒素及相关蛋白,非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡,十二指肠溃疡临床特点,好发于30岁左右男性,发作可有周期性,腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、空腹痛（餐后3-4h）,进食、止酸剂有效,胃溃疡特点,高发40-60岁,多位于胃小弯,腹痛节律性不明显，常餐后0.5-1h起先,进食止痛及止酸剂疗效差,治疗后易复发，易发生严峻并发症，,胃溃疡、溃疡恶变、溃疡性癌有时区分困难,外科治疗,溃疡,的,目的,消退溃疡症状,促进溃疡愈合,防止溃疡复发,手术,适应征,机械性幽门梗阻,急性穿孔,急性大出血,溃疡癌变,相对,适应证,溃疡病史长，发作频繁，症状日益加重,经严格的内科治疗而症状未改善，或短期内复发,有过穿孔、大出血病史，目前溃疡仍为活动性,X,线示溃疡大，有穿透至胃、十二指肠外的征象,胃溃疡的手术指针相对较宽,幽门,梗阻,缘由,幽门括约肌反射性痉挛,炎性水肿使幽门狭小,瘢痕组织形成，幽门狭窄,临床表现 呕吐 有宿食 不含胆汁,病理生理 水电解质紊乱,低氯低钾性碱中毒,体征 养分不良,上腹部饱胀感,胃形,震水声,诊断,症状体征,X,线钡餐检查 形态 、部位 、性质,4小时钡餐排空,6小时后 25钡剂存留，有胃潴留,24小时后有钡剂存留，则有胃机械性梗阻,鉴别诊断,胃幽门部癌,成人幽门括约肌肥厚症,十二指肠球部以下的梗阻性病变,胃粘膜脱垂,处理,主动支持,订正水电解质平衡,胃肠减压,术前温盐水洗胃,手术,溃疡,出血,缘由,溃疡基底部血管被侵蚀裂开，为动脉出血,临床表现,呕血、吐血、黑便,循环系统症状,病理生理,400500,ml,脉速增快，苍白，可代偿,8001000,ml,循环动力不稳定，血压下降,失血性休克,诊断,病史症状体征,胃管吸引见鲜红不凝血,试验室检查,血红蛋白,红细胞计数,红细胞压积 进行性下降,特殊检查,胃镜检查,鉴别诊断,胃癌,肝硬化合并门脉高压,应激性溃疡,急性胃炎,食管裂孔疝,食管贲门部粘膜撕裂,处理,一、非手术治疗:预防、治疗失血性休克,止血、订正血容量,胃肠减压视察出血速度和出血量,胃镜明确诊断、局部止血,主动治疗原发病,二、手术,手术治疗,指征,严峻大出血，短期内休克,6-8小时输血600-900ml循环不稳或24h需输1000ml 才能维持血压及血球压迹,不久前曾有类似出血,进行药物治疗中发生大出血,年龄60岁,合并穿孔或幽门梗阻,溃疡急性,穿孔,缘由,溃疡活动渐渐向深部侵蚀，穿破浆膜所致,十二指肠穿孔多见于男性患者球部前壁,胃穿孔多见于老年妇女胃小弯,病理生理,68小时 化学性腹膜炎,8小时后 细菌性腹膜炎,临床表现,腹痛,突发性,持续性,可弥散,近期有溃疡活动症状,腹式呼吸消逝,急性腹膜炎体征,全身中毒症状,X线见膈下游离气体,鉴别诊断,胃癌穿孔,急性胰腺炎,急性阑尾炎,急性胆囊炎,处理原则,中止胃肠内容物进入腹腔,主动治疗原发病,防止复发,治疗措施,一、非手术治疗：空腹、症状体征轻；,无法耐受手术者,1.禁食、胃肠减压,2.主动支持治疗,3.抗菌素应用,二、手术治疗为主,穿孔修补术:时间12h, 局部条件差,全身状况差无法耐受手术者,迷走神经切断术,胃大部切除术,手术方式,迷走神经切断术,胃大部切除术,迷走神经切断术原理,消退了头相胃酸分泌,消退了迷走神经引起的胃泌素分泌，阻断胃相分泌,迷走神经切断术,迷走神经干切断术,选择性迷走神经切断术,高选择性迷走神经切断术,（壁细胞迷走神经切断术）,优点,技术简洁,创伤小,并发症少,并发症,胃储留,吞咽困难,内脏的分泌和运动功能紊乱,胃小弯缺血坏死,胃大部切除术原理,切除胃窦部消退胃泌素引起的胃酸分泌,切除大部分胃体削减壁细胞、主细胞数,切除了溃疡好发部位,切除溃疡本身,胃大部切除术,技术要求,胃切除范围 确定胃酸降低的幅度,溃疡的切除,胃肠的重建（毕 1，毕2）,吻合口的大小：3cm左右,结肠前或结肠后胃空肠吻合,胃空肠吻合空肠输入袢的长短,胃大部切除术后,并发症,胃出血,早期出血 24h之内,缘由 残胃断端,吻合口空肠粘膜,止血不彻底所至,症状 胃肠减压中可见持续不断的出血,色鲜红,处理,预防为主 术时细致缝合,止血、输血,胃肠减压,加强支持,出血量多，血液动力学变更,手术止血,晚期出血 710天,缘由 系吻合口结扎血管的缝线过早脱落,症状 出血量较少,黑便为主,处理 保守治疗为主,手术,十二指肠残端裂开,缘由：十二指肠残端血供不良,十二指肠残端关闭不严密,空肠输入袢梗阻,临床表现,术后 45天,突发性上腹部剧痛,腹腔引流或腹腔穿刺可见大量胆汁,急性充溢性腹膜炎体征,处理,术后48小时之内，再手术，修补和引流,超过此时间则充分引流腹腔,吻合口排空障碍,特点,症状在术后数日出现,溢出性呕吐,含或不含有胆汁,造影胃扩张、胃储留、排空延迟,缘由,机械性 吻合口水肿,吻合口过小,胃肠壁翻入过多,空肠逆行套叠堵塞,功能性 胃弛张无力,治疗 非手术治疗为主 禁食,胃肠减压,养分支持,46周无效，再次手术,急性完全输入段梗阻,缘由 内疝,输入输出袢交叉成角,系膜过紧压迫输入袢,临床特点：突发性上腹部难过和频繁呕吐,频繁呕吐不含胆汁液,呕吐后症状不改善,多见于毕II式结肠前吻合,术后的任何时间内都可发生,处理 刚好手术,慢性不全性输入段梗阻,缘由 胃肠壁翻入过多,空肠袢过短引起牵拉,空肠输入袢过长引起曲折粘连,临床表现 间歇性大量呕吐胆汁,呕吐与进食有亲密关系,进食后不久出现呕吐，为喷射性突,呕吐为不含食物的胆汁,呕吐后症状马上消逝,慢性不全性输入襻梗阻,诊断,临床症状,钡餐检查,激发试验,治疗,症状轻, 起病缓,保守治疗,数周或数月,症状不缓解或加重，手术,输出袢梗阻,缘由 机械性梗阻,特点 上腹饱胀、呕吐物含食物与胆汁,钡餐检查可见钡剂进入空肠输入袢,空肠输出袢不显影,早期倾倒综合征,临床表现,进食30分钟内发生,胃肠道 上腹胀满,恶性呕吐,腹泻便稀,肠鸣音活跃,神经循环系统 心慌、出汗,眩晕,苍白、无力。,缘由 大量食物干脆进入小肠使肠管膨胀扩张,高渗食物在肠道从肠道壁吸出大量体液,肠道扩张可引起 5羟色胺等肠道激素,的释放导致肠道蠕动加快及血管舒张,血容量削减引起循环系统症状,处理 保守治疗为主,无效者可考虑手术 空肠代胃术,晚期倾倒综合征,临床表现,进食2-4,h,后发生,胃肠道 不明显,神经循环系统 心慌、出汗,眩晕,苍白、无力,缘由 幽门排空过快糖大量吸取血糖急速上升及,上段空肠高渗物引起高血糖素释放,刺激B,细胞释放胰岛素分泌产生低血糖,处理 保守治疗为主限制饮食,残胃癌,定义 各种缘由行胃部手术，若干年后在胃内,发生的肿瘤，一般良性病变相隔 5年，,恶性病变相隔应 20年。,临床特点 发生率 15,男女之比5.4 : 1,原手术方式多为毕II式吻合,病因,慢性胃炎,细菌作用,其他因素:低酸、胆汁,治疗,扩大的全胃切除术,碱性返流性胃炎,发病率 518 （平均 10）,缘由 过量的十二指肠内容物返流所至,胃手术后胆汁胰液共同作用,肥大细胞裂开释放活性物质,临床表现 胸骨后灼痛并恶性呕吐,呕吐物中有胆汁,制酸药不能缓解,进食后症状加剧,诊断 病史,胃镜检查,组织学检查胃液分析,激发试验,治疗 药物,全胃肠道外高能养分,分流胆汁或阻挡胆汁返流,RY手术,吻合口溃疡,病因,胃切除范围不足,胃窦组织残留,输入襻过长,迷走神经切断不完全,胃潴留,内分泌紊乱,致溃疡药物,临床表现,腹痛,出血,穿孔,诊断,X,线,胃镜检查,胃泌素测定,治疗,药物治疗,手术治疗,养分性并发症,贫血 缺铁性低色指数小细胞性贫血,巨细胞性贫血,体重减轻,腹泻与脂肪泻,骨病,