透析引流不畅原因分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,程 谦,大连医科大学附属二院 肾内科,透 析 液 引 流 不 畅,原 因 分 析,1,2,病例介绍,4.,透析导管网膜包裹,3.,腹膜透析导管移位,2.,腹透液引流不畅原因,1.,主要内容,2024/10/5,患者，赵,，男，,70,岁，因,“,糖尿病病,10,余年，水肿,4,年,”,予,7,年前在我院住院，当时高度水肿，腹胀、纳差，怕冷，血常规示：,HGB 45g/L,，血生化：,ALB 21g/L,，,Cr 486umol/L,，诊断：慢性肾脏病、,CKD5,期，糖尿病，糖尿病肾病，肾性贫血，予行腹膜透析，每天,1.5%,腹透液,2L,2,袋；,2,年前始改每天,1.5%,腹透液,2L,3,袋，去年,5,月更换外接短管后出现腹透液进出不畅，渐渐加重。,病 例,需要解决的主要问题：解决透析液进出不畅,处理经过：,尿激酶针封管处理后无好转，考虑为大网膜包裹，予行手术解除，术中证实为腹透管起始段大网膜堵塞，予解除阻塞之大网膜，在大网膜下段给予丝线结扎，重置腹透管于膀胱直肠窝内，手术顺利，术后腹透液进出通畅。,腹透液进出不畅问题解决，目前予1.5%腹透液2L,2袋；2.5%腹透液2L,2袋CAPD治疗。超滤,+,800ml左右。目前患者一般情况可，无水肿，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀。,最后结果：,病情介绍：,3,2024/10/5,永久、安全、性能稳定的腹透通路是成功腹透治疗的前提和关键。,导管相关的并发症仍是,CAPD,常见的并发症。,导致,腹透技术失败,原因：,腹膜炎,透析充分性,导管相关并发症,腹透液引流不畅,4,2024/10/5,Coiled,Coiled,腹透液引流不畅,常见的并发症之一,腹透导管的功能障碍发生率为,15%,20%,Hwang SJ,et al,，,Perit Dial Int.1998;18(4):433-5.,5,2024/10/5,6,病例介绍,4.,透析导管网膜包裹,3.,腹膜透析导管移位,2.,腹透液引流不畅原因,1.,主要内容,2024/10/5,功能性：便秘，腹腔内气体过多,肠胀气或麻痹,膀胱充盈压迫腹膜透析管等，可逆性的。,透析管堵塞：腔内（血块、纤维块阻塞）或腔外（常由于大网膜包裹：插管的手法、个体体质）,较少见的原因有输卵管伞包裹腹透管,透析管移位：插管的手法、直管或卷曲管或鹅颈管？,透析管受压或扭曲,腹透液引流不畅,病 因,7,2024/10/5,分 类,入液和出液不畅,入液顺畅，但出液不畅,单纯入液困难较少见,多发生开始腹透1个月内。,腹透液引流不畅,8,2024/10/5,腹膜透析液单向或双向引流障碍,腹膜透析液流出总量减少、减慢或停止，可伴或不伴腹痛。,梗阻的临床表现差异很大，主要取决于堵管的部位。,腹透液引流不畅,临 床 表 现,腹膜透析导管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出时均不通畅。,侧孔堵塞：腹膜透析液灌,入,时不受限制，而流出时始终不通畅。,网膜包裹：灌,入,时速度减慢，同时可伴局部疼痛，疼痛严重程度与包裹程度相关。,9,2024/10/5,入液和出液不畅,透析管道受压或扭曲,透析管腔内阻塞,血凝块,纤维蛋白,腹透液引流不畅,10,2024/10/5,入液顺畅，但出液不畅,功能性引流不畅原因：,便秘或肠涨气等肠道功能障碍或尿潴留,透析管移位：,引流不畅的最常见原因,大网膜包裹：,可发生在腹透的任何时间,腹透液引流不畅,11,2024/10/5,功能性引流不畅,便秘是最常见原因,多为单向梗阻,处理 纠正便秘,增加食物中纤维成分的摄入、加强活动,通便及增强肠动力药物的使用,生理盐水灌肠,可纠正近半数引流障碍的病例！但有再发倾向！,腹透液引流不畅,12,2024/10/5,13,病例介绍,4.,透析导管网膜包裹,3.,腹膜透析导管移位,2.,腹透液引流不畅原因,1.,主要内容,2024/10/5,14,腹透管移位：发生率达,17%-20%,1,、,Hwang SJ,et.Perit Dial Int.1998;18(4):433-5.,2,、,Chen,，,Perit Dial Int.2007;27(5):554-6.,腹膜透析导管移位,2024/10/5,腹膜透析导管移位,浮力作用：硅胶直管质量较轻,手术相关原因,腹膜透析导管置入位置不当。,腹膜透析导管引出时皮下隧道方向不当，腹透管过度弯曲易发生漂移。,脏器影响：便秘或腹泻等肠蠕动异常、膀胱充盈、网膜功能活跃,伤口愈合前反复牵拉腹膜透析导管。,原 因,15,2024/10/5,腹膜透析导管移位,临床表现：腹膜透析液单向引流障碍。,腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止。,辅助检查：,拍摄立位腹部平片，显示腹膜透析导管移位（不在真骨盆内）。,诊 断,16,2024/10/5,透析管正确位置,男性：膀胱直肠陷窝,女性：子宫直肠陷窝,腹膜透析导管移位,17,2024/10/5,腹部,X,平片显示：,导管末端位于右上腹部,可见明显肠胀气表现,腹膜透析导管移位,18,2024/10/5,腹膜透析导管移位,手法复位：患者取卧位，放松腹肌，根据腹膜透析导管漂移在腹腔的位置设计复位路径，由轻到重在腹壁上通过按、压、振、揉等手法使腹膜透析导管回位。该法仅对部分无网膜包裹的导管漂移有效,适当增加活动,（,下楼梯法,）,使用轻泻剂，保持大便通畅,及时排尿,超声引导下导引钢丝，胃镜刷复位,若无效，需手术重新置管。但若未影响引流者，可暂不处理，继续观察,治 疗,19,2024/10/5,一月后，导管位于真骨盆腔内，位置良好，引流通畅,腹膜透析导管移位,20,2024/10/5,成功的腹透置管手术至关重要。,术前排空膀胱，置人导管时应避开网膜，并将导管末端置于盆腔处,注意导管引出时皮下隧道方向正确,根据导管类型选择恰当的置管位置,避免肠蠕动异常及腹腔压力增高,避免电解质紊乱导致肠蠕动异常,积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乱,多食用蔬菜，多活动，保持大便通畅,避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏等。,避免反复牵拉腹膜透析导管。,腹膜透析导管移位,预 防,21,2024/10/5,Adv Perit Dial JT 2000 16 45,The role of catheter configuration in preventing migration,(,前瞻性,RCT),对等比较（均为,double-cuff，,末端卷曲管）,Swan neck coiled,Vs,Coiled Tenckhoff,Swan neck,明显减少导管移位等机械相关并发症,1,2(243),Swan neck,15,33(219),Tenckoff,比 例,移 位,组 别,Conclusion:,double-cuff,curled-end Swan-neck,are superior to other catheters in preventing migration,随访,6,年的结果：,腹膜透析导管移位,22,2024/10/5,Catheter-relatedcomplicationsin patients on CAPD withstraight versus coiled Tenckhoffperitoneal dialysiscatheters a prospective randomized trial,189 CAPD patients were enrolled;,Nov.2007.-Aug.2008;,Randomized to straight,（,n=99,）,or coiled catheters,（,n=90,）,;,Baseline characteristics were comparable between two groups;,catheter dysfunction of Tenckhoff coiled catheters,（,17.8%,）,appeared more often than that of straight catheters,（,7.1%,）,(,p,=0.03).,提示曲管在导管相关并发症的减少方面没有优势，医生的技术和经验才是减少导管相关并发症的关键因素。,腹膜透析导管移位,23,2024/10/5,24,病例介绍,4.,透析导管网膜包裹,3.,腹膜透析导管移位,2.,腹透液引流不畅原因,1.,主要内容,2024/10/5,大网膜包裹透析管阻塞,25,2024/10/5,新植入导管的生物不相容性,导管移位,网膜功能活跃，网膜过长,大网膜包裹透析管阻塞,原 因,26,2024/10/5,部分包裹可为单向梗阻，完全阻塞时表现为进出液体均困难,灌入时速度减慢，同时可伴局部疼痛,大网膜包裹透析管阻塞,临 床 表 现,27,2024/10/5,一般保守性治疗（增加活动,加压冲洗导管等）,在操作中勿反复抽吸！,尿激酶封管（偶尔结合导引钢丝复位）,手术导管复位,:,外科直视手术复位,腹腔镜下复位,网膜过长可行网膜悬吊术或切除部分网膜,大网膜包裹透析管阻塞,处 理,28,2024/10/5,网膜部分切除术和复位手术,29,2024/10/5,预 防,透析管放置位置正确,避免大网膜黏贴透析管,对于无腹水的患者置管前先灌入,300-500ml,生理盐水或透析液；,缝合前鞘注意是从下往上缝合切口,30,2024/10/5,预 防,预防便秘，保持大便通畅。,尽早活动。,对于发现透析液中有纤维素或血性透出液，透析液中应加入肝素（,4mg/L,）预防纤维素或血块阻塞透析管。尽量避免术中出血进入腹腔。,放液速度过快，要适当控制出液速度。,引流不畅时不要抽吸,大网膜活跃患者术后腹腔内常规给,利多卡因,和肝素（,4mg/L,）,1-3,天？,31,2024/10/5,Thank You!,32,2024/10/5,