慢性肾衰竭课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第五章 泌尿系统疾病病人的护理,第八节,慢性肾衰竭,（,chronic renal failure,，,CRF,）,一、定义,慢性肾衰竭,(chronicrenalfailure,，,CRF),见于各种慢性肾脏疾病的晚期，为各种原发和继发性慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。,根据肾功能损坏程度分期,肾储备能力下降期,(,肾功能不全代偿期,),氮质血症期,(,肾功能不全失代偿期,),肾衰竭期,尿毒症期,慢性肾衰竭分期,分期,肾储备能力下降期,氮质血症期,肾衰竭期,尿毒症期,GFR,(,占正常的,%),约,50,80,约,25,50,约,10,25,10,以下,内生肌酐清除率,(ml/min,）,70,50,50,25,25,10,10,血肌酐,(,mol/L),正常,高于正常，,707,血尿素氮,(mmol/L),正常,7.1,17.9,28.6,28.6,临床症状,无症状,肾衰早期。通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿,贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管、和中枢神经系统症状。,肾衰晚期。肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。,三、病因,病因,1,、原发性肾脏疾病：慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，多囊肾等。,2,、继发于全身疾病的肾脏病变：系统性红斑狼疮性肾炎，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症等。,慢性肾衰竭发病机制,主要学说,(1),健存肾单位学说；,(2),矫枉失衡学说；,(3),肾小球高压力、高灌注和高滤过学说；,(4),肾小管高代谢学说；,(5),其他：与脂类代谢紊乱、肾内凝血异常、细胞因子和多肽生长因子等亦有密切关系。,尿毒症各种症状的发病机制,（,1,）水电解质、酸碱平衡失调；,（,2,）尿毒症毒素；,（,3,）肾的内分泌功能障碍。,四、临床表现,1.,水、电解质和酸碱平衡失调,2.,各系统症状,3.,肾的内分泌功能障碍。,水、电解质和酸碱平衡失调,如高钠或低钠血症、水肿或脱水、高钾或低钾血症、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等。,泌尿系统症状,早期为多尿、夜尿增多、水肿，晚期少尿、甚至无尿，水肿。,2.,各系统症状,1,）,.,胃肠道表现,为大部分病人早期最明显的症状。初期主诉食欲不振、厌食。主要表现是纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、唇舌溃烂。,原因：,(1),尿素等从胃肠道排出增多，经细菌 分解为氨等刺激胃肠道黏膜。,(2),代谢性酸中毒、水、电解质紊乱。,(3),胍类等毒物直接作用胃肠道。,2,）,.,心血管系统症状,心血管系统症状 以高血压最常见，约,80%,(1),高血压,(2),心力衰竭,(3),尿毒症性心包炎：占,60%,，心包摩擦音，严重者可出现心包填塞。与毒素潴留有关,(4),尿毒症性心肌病：心脏扩大、心律失常。,3,）,.,血液系统症状,贫血 尿毒症病人必有症状，又称为肾性贫血。为正常色素性正细胞性贫血，主要原因是肾脏产生红细胞生成激素,(EPO),减少，铁与叶酸缺乏，失血如血透时失血、经常性的抽血检查，红细胞生存时间缩短，红细胞生长抑制因子的产生。,出血倾向 常表现为紫癜、瘀斑、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、出血时间延长、血小板聚集和粘附能力下降等有关。,白细胞减少 感染是尿毒症患者的主要死亡原因之一。常表现为肺部感染和尿路感染,4,）,.,呼吸系统表现,可出现尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等，酸中毒时呼吸深长。,5,）,.,神经、肌肉系统表现,早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，病人可出现肢体麻木、深腱反射消失、肌无力等。,6,）,.,皮肤症状,常见皮肤瘙痒。躯干和四肢皮肤干燥、脱屑、黑色素沉着。,“,尿毒症,”,面容，面色较深而萎黄，轻度浮肿。与贫血、尿素霜的沉积等有关。,7,）,.,肾性骨营养不良症,可出现纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症，骨病有症状者少见。早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性维生素,D3,不足、继发性甲旁亢等有关。,8,）,.,内分泌失调,本病病人的血浆活性维生素,D,、红细胞生成激素,(EPO),降低。常有性功能障碍，女性可出现闭经、不孕等。,9,）,.,易于并发感染,感染为主要死因之一，与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关。以肺部和尿路感染常见，血透病人易发生动静脉瘘感染、肝炎病毒感染等。,五、实验室及其他检查,1,血常规 红细胞数目下降，血红蛋白含量降低，白细胞可升高或降低。,2,尿液检查 夜尿增多尿渗透压下降。沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型。,3,肾功能检查 内生肌酐清除率降低、血肌酐增高，血清电解质增高或降 代谢性酸中毒。,4,B,超或,X,线平片 示双肾缩小。,六、诊断要点,内生肌酐清除率下降，血肌酐升高，,B,超等示双肾缩小，即可初步,诊断为慢性肾衰竭,。应进一步查明原发病。,七、治疗要点,1.,治疗基础疾病和纠正加重慢性肾衰竭的因素,2.,延缓慢性肾衰竭的发展,（,1,）,饮食治疗,（,2,）,必需氨基酸的应用,（,3,）,控制全身性和,(,或,),肾小球内高压力,（,4,）,中医药疗法,治疗要点,3.,并发症的治疗,(1),水电解质和酸碱平衡失调,1),钠、水平衡失调,2),高钾血症,3),代谢性酸中毒,4),钙、磷失调,(2),心血管系统和肺部并发症,1),高血压,2),尿毒症心包炎,3),心力衰竭,4),尿毒症肺炎,八、护理评估,1,病史 现病史、既往史、用药史、家族史。,2,身体评估 慢性肾衰病人的体征通常为全身性的，应认真作好全身系统的体检。,3,实验室及其他检查 血尿常规、血尿素氮及血肌酐、肾小管功能、血电解质。,4,心理评估 慢性肾衰病人的预后不佳，治疗费用又较昂贵，心理压力较大，会出现各种情绪反应。,九、常用护理诊断,/,问题,1.,营养失调,低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关。,2.,潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调,。,3.,有皮肤完整性受损的危险,与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血异常、抵抗力下降有关。,4.,活动无耐力,与心脏病变，贫血，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。,5.,有感染的危险,与白细胞功能降低、透析等有关。,十、目标,1.,病人能保持足够的营养物质的摄人，身体营养状况有所改善。,2.,保持机体水、电解质、酸碱平衡。,3.,水肿减轻或消退，皮肤完整。,4.,自诉活动耐力增强。,5.,住院期间不发生感染。,十一、护理措施及依据,1.,营养失调低于机体需要量,(1),饮食护理,1),蛋白质的质和量,2),热量的供给,(2),必需氨基酸疗法的护理,(3),改善病人食欲,(4),监测肾功能和营养状况,护理措施及依据,4.,活动无耐力,(1),评价活动的耐受情况,(2),保证休息,(3),用药护理,5.,有感染的危险,(1),观察感染征象,(2),合理选择抗菌药,(3),预防感染,十二、评价,1.,病人的贫血状况有所好转，血红蛋白、血清清蛋白在正常范围。,2.,病人处于水、电解质、酸碱平衡状态。,3.,机体的水肿程度减轻或消退，皮肤完整。,4.,自诉活动耐力增强。,5.,体温正常，未发生感染。,健康指导,1.,合理饮食，维持足够营养,2.,维持出、入水量平衡,3.,预防感染,4.,注意劳逸结合，改善活动耐力,5.,遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物,6.,定期复查肾功能、血清电解质,7.,指导病人应注意保护和有计划地使用血管,8.,保持良好的心理状态，增强治疗信心,1,、饮食护理,原则：优质低蛋白、低磷、高钙、高维生素、高热量，适当限制钠、钾。,1),蛋白质的质和量 应根据病人的,GFR,来调整蛋白质的摄人量。当,GFR50ml,min,时，就应开始限制蛋白质的摄人，且要求饮食中,60,以上的蛋白质是富含必需氨基酸的蛋白,(,即高生物价优质蛋白,),，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。当,GFR20ml,min,者约,40g(,0,7g,kg,),。尽量少摄人植物蛋白，如花生、豆类及其制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除，如可部分采用麦淀粉作主食。,2),热量的供给 供给病人充足的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每日供应热量,125,5kJ,kg(30kcal,kg),，主要由碳水化合物和脂肪供给。,3,）水分的供应 严格控制人液量,(,入液量一般为,400,700mi+,前一日的尿量,),，已进行透析的病人，同样应强调量出为人的原则。为减轻病人的烦渴现象，可用含冰块代替饮水。限制钠盐的摄入。,2,、病情观察,多系统症状、电解质紊乱、实验室检查、感染等并发症。,3,、休息环境,慢性肾衰竭病人应卧床休息，对病情较重、心力衰竭者，应绝对卧床休息。,4,、用药护理,观察用药后反应，定期查血红蛋白和血细胞比容等。,5.,基础护理,口腔、皮肤、会阴、无菌操作、生活护理,6,、心理护理,理解、同情，耐心讲解病情及有关治疗，使他们能正确对待疾病，积极参与治疗和护理。,课后习题,患者，女,35,岁。于,1990,年起至今常出现尿频、尿痛、尿急等症状，自服抗生素后可缓解。近年来感乏力、腰酸、多尿。,3,天前突然发热伴尿急、尿痛、恶心呕吐，头痛，自服呋喃妥因，症状却加重，出现柏油样大便，遂来院急诊。体检；,T38.5,，,P100,次,/,分，,R24,次,/,分，,BP15/9.3KP a,。口腔有尿臭味，右下肢有两处淤斑，肾区叩击痛阳性。实验室检查：尿蛋白（）白细胞,30/HP,，红细胞,5/HP,，比重,1.010,，大便隐血（），血肌酐,500mol,L,，,BUN25mmol/L,血常规；,RBC3.21012/L,，白细胞,1.2109/L,，,K+4.5 mmol,L,，,Ca2+3.5 mmol,L.,请回答：,1,、还需哪些检查，以帮助诊断？,2,、该病例的医疗诊断及依据。,3,、该病人的护理诊断及护理措施有哪些？。,预 后,慢性肾衰竭一般为不可逆病变，病程拖延可长达数年，透析疗法或肾移植可明显延长病人的生存时间，如不进行积极治疗，所有慢性肾衰竭病人都可能死于尿毒症。,谢谢！,