恶性肿瘤营养支持课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化道,肿瘤,营养支持新进展,云南省肠内肠外营养研究中心,云南省第一人民医院普通外科,王 昆 华 教授,FPH,1,现代临床营养,营养,不良,外科,50-60%,老人,30-65%,内科,40-44%,恶性肿瘤,60-80%,2,营养消耗,营养需求,营养摄入,营养不良,并发症,疾 病,并发症,伤口愈合延迟,吸收不良,死亡率,住院,t,营养不良原因和结果,医疗费用,3,恶性肿瘤病人营养不良原因,FPH,概 述,提 纲,(Outline),恶性肿瘤病人营养不良治疗,4,概 述,(Overview),恶性肿瘤病人常伴营养不良,（消化道肿瘤）,营养不良发生率可高达,85%,肿瘤病人死亡最常见原因是营养不良,恶性肿瘤是人类第二位死亡原因,FPH,5,概 述,(Overview),营养不良,对全身影响,：,将导致病人,c,生理功能,、,器官功能,、,生活质量,、,生存率,、,免疫力,对治疗影响,:,对放疗,、,化疗等耐受性,，,感染机会,、,手术风险,、,术后并发症及手术死亡率,;,影响切口愈合,、,延长住院,t,，,住院费用,，,不利于恶性肿瘤治疗,FPH,6,肿瘤病人营养不良原因,高代谢,厌食,、,嗅觉和味觉改变,甜味阈值,与食欲下降有关,苦味阈值,与厌恶肉食有关,FPH,7,肿瘤病人营养不良原因,消化道摄取不足,加重营养不良,治疗中断,胃肠道反应,剧烈恶心,、,呕吐,吞咽困难,，,肠梗阻,手术,，,化疗和放疗,细胞因子作用,合成代谢,肿瘤坏死因子（,TNF,）,白介素,-6,（,IL-6,）,FPH,8,肿瘤病人营养不良原因,营养物质代谢障碍,碳水化合物,脂肪,蛋白质,维生素,微量元素,FPH,9,肿瘤是否需营养支持,营养是否可促进肿瘤,C,繁殖生长,加快肿瘤,转移,，,是人们一直研究和争论焦点,营养虽然可刺激肿瘤,C,从静止期进入分裂期,，,但分裂期（,S,期）,C,对化疗,、,放疗更敏感,胃肠反应,食欲不振甚至剧烈呕吐,常使治疗中断,.,有效营养支持可改善耐受力,使治疗得以完成,无论手术,、,化疗或放疗均需消耗更多能量及营养,。,恶液质及衰竭是恶性肿瘤病人终末期常见死因,10,肿瘤是否需营养支持,若外源性营养供给,，,肿瘤仍从宿主体内获取营养,若完全不给营养,，,肿瘤,C,仍与正常,C,竞争营养物质,，,其结果饿死是病人而不是肿瘤,短期营养支持可改善营养不良而不会使肿瘤进展,，,且可为宿主提供能量,，,增强体质,，,改善宿主免疫功能,，,使病人能更好地耐受手术,、,放疗及化疗,11,肿瘤是否需营养支持,营养物质,，,不但不会促进肿瘤,c,生长,，,反而其生长,，,达到抗肿瘤治疗效果,可手术生存率,并发症发生率,肿瘤病人从营养支持中明显受益,12,肿瘤与营养关系,恶性肿瘤病人营养,，,在争议同时已达成共识,，,即恶性肿瘤病人应该,给营养治疗,肿瘤病人治疗期间应给高能量,、,高脂,、,低碳水化和物,、,富含,n-3,脂肪酸增强免疫,营养支持或治疗被视为现代医学重要进展,，,已广泛用于临床,，,并产生,肿瘤营养学,FPH,13,恶性肿瘤病人营养支持目的,恶性肿瘤病人营养支持目的不是治疗肿瘤本身,，,更不是治愈癌症,改善其营养状态,，,治疗营养不良,提高治疗效果,通过改善营养状态来改善器官功能,，,改善免疫状态,抗肿瘤治疗引起毒副反应,，,发挥改善病人预后和生活质量作用,FPH,14,肿瘤病人营养支持指南,欧美等国家对恶性肿瘤病人行营养支持已取得共识,，,欧洲肠外肠内营养学会制定出肿瘤病人,营养筛查工具,NSR2002,及,指南,欧洲指南较为积极,，,认为即使手术延迟也值,美国指南则认为,，,在评估营养支持益处时,，,应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来潜在风险,FPH,15,术后,7d,无法经正常饮食满足营养需求,超过,10d,无法经口进食满足必需能量,60%,行放疗,、,化疗,，,胃肠反应重,，,以及晚期恶性肿瘤患者均需进行营养支持,肿瘤病人营养支持指南,FPH,16,肿瘤病人营养支持指南,食管癌,、,胃癌及肠癌等引起胃肠道梗阻,术前,3,月内,w,10%,，,或血清白,pr35g/L,术前,1,2w,有中度,营养不良,术后存在胃肠吻合口瘘,、,胰瘘等胃肠道并发症者,FPH,17,恶性肿瘤病人营养支持方式,恶性肿瘤病人营养支持应该采取,肠内与肠外营养支持相结合,肠内营养有许多优点,依从性好,，,易接受,可维护肠屏障功能完整性,营养成分全面,，,更符合生理,FPH,18,使用方便,价格低廉,并发症少,可在标准肠内营养基础上,，,免疫营养物质及生态营养物质,，,可加快恢复,、,维护和提高宿主免疫功能,FPH,19,肠内营养输注途径,肠内营养,输注途径较多,鼻胃管,鼻肠管,胃造瘘,空肠造瘘,可经皮内镜下造瘘,，,也可手术造瘘,FPH,20,肠内营养输注途径,1.,鼻胃肠管,2.,手术胃肠造口,3.,经皮内镜下胃肠造口,4.,经皮透视下胃肠造口,5.,腹腔镜下胃肠造口,FPH,21,肠外营养输注途径,肠外营养,周围,V,置管,中心,V,置管,经皮穿刺中心,V,置管,外周穿刺置入中心,V,导管,经隧道式中心,V,置管,皮下埋置输液泵等,FPH,22,肠外营养支持途径,1.TPN,输注,2.TPN,液,3.,深静脉穿刺包,FPH,23,肿瘤病人代谢特点,糖,代谢改变,骨骼肌,蛋白,分解,脂,肪组织分解,能量,代谢异常,肿瘤恶病质,24,肿瘤病人代谢特点,碳水化合,物代谢,:,血糖,G,转化 和外周,T,利用,G,胰岛素抵抗和分泌不足,乳酸循环及糖异生作用,FPH,25,肿瘤病人代谢特点,Warburg,效应,：,有氧条件下,，,肿瘤,C,大量摄取,G,并产生乳酸现象,摄入,G,肿瘤生长,糖酵解,启动自主营养摄取,促进缺氧诱导因子,1,（,HIF1,）表达,细胞增殖,，,血管新生,，,躲避,C,凋亡程序,26,肿瘤病人代谢特点,脂肪,代谢,内源性脂肪水解和脂肪酸氧化,甘油三酯转化率,，,外源性甘油三酯水解,，,血浆游离脂肪酸浓度,肿瘤病人缺乏分解脂肪酶,利用障碍,FPH,27,肿瘤病人代谢特点,脂肪代谢机制,28,肿瘤病人代谢特点,蛋白质,代谢,骨骼肌萎缩,低,pr,血症,瘦体质,内脏,pr,消耗,、,pr,质合成 和分解,、,pr,转化率 血浆,AA,谱异常,机体负氮平衡,FPH,29,肿瘤病人代谢特点,蛋白质代谢,泛素,-,蛋白质分解系统起关键作用,FPH,30,肿瘤病人代谢特点,能量代谢异常 能量消耗,物质代谢改变必然导致能量代谢变化,恶性肿瘤患者,，,代谢率,进行性热卡缺失,机体,T,消耗,肿瘤恶病质,FPH,31,肿瘤病人肠内免疫营养,免疫营养,在肿瘤患者肠内营养配方中加入,谷氨酰胺,(Gln),、,精氨酸,(Arg),、,-3,脂肪酸,、,核苷酸,、,二十二碳五烯酸,(EPA),、,二十碳四烯酸,(DHA),，,生长激素,，,益生元,，,益生菌,等成分组成免疫调节配方,，,有助于,癌症病人免疫功能,，,抗侵袭性治疗能力,FPH,32,肿瘤病人肠内免疫营养,以特定方式刺激免疫,c,应答,，,维持正常或适度免疫反应,调控,c,因子产生和释放,，,有害或过度炎症反应,，,维持肠道屏障功能,可改变应激后机体代谢反应过程,、,改善免疫功能和氮平衡,，,改善患者预后,FPH,33,肿瘤病人肠内免疫营养,这些特殊营养物质不仅可纠正和预防营养不足,，,更重要是通过其中特殊营养物质药理学作用,达到治疗目的,，,即,营养药理学,FPH,34,谷氨酰胺,(Glutamine),肠道主要供能物质,应激状态下缺乏严重,，,机体对其需要量明显,，,需外源性补充,FPH,35,应激状态下谷氨酰胺缺乏严重,正 常,Gln,充足,Gln,降低,50%,应激状态下,生理功能正常,36,谷氨酰胺,(Glutamine),谷氨酰胺,(Glu),作用,是淋巴,c,、,巨噬,c,、,中性粒,c,能量来源,是,pr,质合成和抗氧化物质形成前体,，,能调节免疫功能,促进肠黏膜,c,增殖并维持肠道完整性,肠屏障功能,，,逆转肠粘膜萎缩,，,防止,x,移位,FPH,37,谷氨酰胺,(Glutamine),能诱导,热休克,pr,产生,热休克,pr,作为分子伴侣一类,，,它能防止,pr,聚集,，,对抗正常,c,死亡,，,提高,c,应激能力,FPH,38,精氨酸,(Arginine),精氨酸,(Arg),作用,通过,c,免疫,，,巨噬,c,吞噬功能和自然杀伤,c,对靶,C,溶解作用,，,免疫防御和免疫调节作用,FPH,39,精氨酸,(Arginine),参与,一氧化氮,生成,NO,对炎性,c,和肿瘤,c,有毒性作用,；,尚可刺,RI,和生长,H,等多种胃肠,H,释放,，,促进肠黏膜,c,增殖分化,，,从而维护了肠道黏膜屏障功能,FPH,40,-3,脂肪酸,(-3 fatty acids),-3,脂肪酸,作用,下调外周血单核,c,释放促炎因子,，,下调导致恶液质有关介质,影响核信号和,c,因子基因表达,、,减少炎性介质的产生,，,调节机体,c,免疫功能,、,抑制炎症反应,FPH,41,-3,脂肪酸,(-3 fatty acids),产生一组叫,缓解因子和,N,保护素,的,PG,衍生物,；,在抑制炎症反应方面起重要作用,-3,脂肪酸成为免疫营养剂中关键成分,FPH,42,核苷酸,(Nucleotide),核苷酸,作用,对淋巴,c,正常成熟极其重要,可,机体免疫功能,，,恢复在高分解状态下,pr,缺乏而引起免疫功能丧失,FPH,43,核苷酸,(Nucleotide),缺乏时,，,可出现明显免疫,，,发生,x,易位,缺乏时快速增殖肠粘膜,c,、淋巴,c,和巨噬,c,增殖均相应,，,机体抗病毒和细菌感染能力,FPH,44,生长激素,生长激素,作用,促进蛋,pr,合成,，,pr,质分解,促进脂肪氧化动员,，,起到节氮作用,促进肠粘膜对谷氨酰胺利用,上调,IL-2,和,IL-2,受体表达,，,机体免疫应答,FPH,45,益生元,益生元,作用,使双歧杆菌增殖,，,调节微生态平衡,提高机体,C,和体液免疫功能,，,人体免疫力,促进钙,、,镁,、,锌,、,铁等矿物质吸收,FPH,46,益生菌,益生菌,作用,拮抗致病菌,促进肠上皮修复,降低内毒素水平,，,降低炎症反应,激活肠免疫系统,，,肠道免疫功能,促进巨噬,c,吞噬和消化功能恢复,FPH,47,结语,(Conclusion),目前对肿瘤营养支持认识不够,，,许多肿瘤病人营养治疗通常较晚,，,大多在所有抗肿瘤治疗结束或不能继续时,，,甚至已到恶液质或是终末期才考虑使用营养支持,，,其效果较差,因此,，,肿瘤营养支持应早期应用才能发挥其最大效果,FPH,48,谢谢！,2012.2.24,49,