脓毒症的早期集束化治疗课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脓毒症的早期集束化治疗,脓毒症的早期集束化治疗脓毒症的早期集束化治疗,脓毒症的早期集束化治疗脓毒症的早期集束化治疗脓毒症的早期集束,1.,概述,脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的重要原因。其来势凶、进展速、病死高，早期均表现为心率增快，体温升高，血压偏低，血象高，呼吸频率加快，尿量减少等，易被临床忽视，延误治疗时机，使病情加重而死亡。我院最多见于：重症感染,(,尤其肺部,),，严重创伤,(,重度颅脑损伤和多发伤,),，各种外科急症等。,2,1.概述 脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床,2.,关注和重视脓毒症,2.1,发病率高 全球,1800,万,/Y,发病率,3,。占,ICU,病人的,10-30%,。每年增长,1.5-9.0%,（国外）；原因：人口老龄化及新生儿；有创操作；生命支持技术提高；高危手术；抗生素耐药菌；免疫缺陷患者；社区和医院获得性感染；对该病认识提高。,2.2,死亡率高,30-70%,常发展为,MODSMOF,死亡，高于,AMI,及某些癌症等。,2.3,治疗难度大 脓毒症休克治疗的国际性指南虽经,2001,、,2004,、,2008,三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共识，有效的手段和药物较少。,2.4,治疗费用高 美国：平均,$22100/,人；中国：,$502-11390/,人。,3,2.关注和重视脓毒症2.1 发病率高 全球1800万/Y,3.,几个概念,3.1 SIRS,：,T,38or,36;HR,90bpm;RR,20/m,orPaCO2,32mmHg,orMV;WBC count,1210,9,/L or,410,9,/L.2,项即可诊断。,3.2,脓毒症：,早期的概念：是致病微生物或其毒素侵入血液或组织引起 的中毒；,现代的概念：感染所诱发的大量炎性介质释放引起的全身 性炎症反应，并不需要血培养阳性或局部感染灶。,即：感染,SIRS,。感染：微生物学证实,or,临床推测存在感染。,3.3,严重脓毒症：感染器官灌注不足,or,功能障碍，,灌注不足表现：血,LAC,、少尿、外周循环障碍、,意识状态改变；,3.4,脓毒症休克：适当液体复苏仍有脓毒症诱发的低血压,(SBP,90mmHg,or MAP,70mmHg,or SBP,40mmHg),，,or,需使用血管活性药物,。,4,3.几个概念4,3.5,严重感染：全身性感染合并器官功能障碍；,=,严重脓毒症。,3.6,感染性休克：全身性感染合并循环功能衰竭；,=,脓毒症休克。,5,3.5 严重感染：全身性感染合并器官功能障碍；=严重脓毒症。,4.,早期集束化治疗的概念,根据,SSC,指南，在脓毒症确诊后立即开始并在短期内,(6-24h),迅速完成的一组治疗套餐,(sepsis bundle),。,6,4.早期集束化治疗的概念 根据SSC 指,5.,早期集束化治疗的意义,5.1,将,SSC,指南中具有明确降低病死率的几 项核心内容和治疗措施组合在一起，简化了步骤，便于临床实施，体现了金时银天,(golden hour and silver day),的理念；,5.2,规范了脓毒症的治疗行为，降低了死亡率。,7,5.早期集束化治疗的意义5.1 将SSC指南中具有明确降低,6.,实施步骤和方法,分两个阶段,6,小时复苏集束化治疗；,24,小时管理集束化治疗。,8,6.实施步骤和方法 分两个阶段8,7.6h,复苏集束化治疗,血乳酸测定；,抗生素使用前留取病原学标本；,急诊,3h,内，,ICU1,小时内开始广谱的抗生素治疗；,EGDT(early goal-directed therapy),2001,年由,River,提出，大大降低了脓毒症的病死率。,9,7.6h复苏集束化治疗血乳酸测定；9,血乳酸,(LAC),发生在常规血液动力学改变之前，提示组织已有低灌注和缺氧，,LAC,及,APACHE,评分密切相关，能反映严重度和预后，,LAC,4mmol/L,病死率,80%,；现认为乳酸清除率更有意义，（初始乳酸,治疗后乳酸）,/,初始乳酸,100%,，治疗后乳酸为复苏治疗至少,2h,后测定结果，若乳酸清除率,10%,需继续接受治疗。,10,血乳酸(LAC)发生在常规血液动力学,SSC,指南建议：在抗生素应用前留取合格的血标本送培养，外周血一份，经深静脉置管抽血一份,(,置管,48h),，血量,10ml,；其它分泌物或体液培养亦同。但不能因为留取标本延迟抗生素使用时间。,11,11,脓毒症确诊后，急诊应在,3h,内，,ICU,在,1h,内使用抗生素，抗生素每延迟,1h,使用，存活率降低,7.6%,；,早期经验性选用抗生素，结合患者病史、基础疾病、临床症状体征、可能的感染部位、是社区还是医院获得的感染等，原则：选用强效、广谱抗菌素，联合应用，甚至抗真菌药，以覆盖所有可能的致病菌；,4872h,后评价：培养,(,血培养阴性,50%),：根据药敏更换敏感窄谱抗生素；有效：继续使用；无效：更换抗生素。,疗程,710d,。,12,脓毒症确诊后，急诊应在3h内，ICU在1h内使用抗生素，抗生,EDGT,的实施,为早期集束化治疗的重点和核心；,时间点：,1.,补液,20,40ml/kg,仍有低血压；,or 2.LAC4mmol/L(,不论血压如何,),6h,达到液体复苏目标包括：,CVP 8,12cmH2O,机械通气,:12,15cmH2O,MAP65mmHg,尿量,0.5ml/kg/h,ScvO270%or SvO265%,13,EDGT的实施为早期集束化治疗的重点和核心；13,EDGT,三个步骤,每,30,晶体,1000ml or,胶体,300,500ml,输入，观察,CVP,直至达标；,仍有低血压，应用升压药使,MAP65mmHg,也可补液同时使用升压药，维持,MAP 65mmHg,，直至,CVP,达标；,评估,ScvO2,，了解氧合，如,ScvO2,70%,输,RBC,使,Hct30%,，,and/or,多巴酚丁胺,2,20g/kg/m,，以使携氧能力和,CO,。,14,EDGT三个步骤每30晶体1000ml or 胶体300,关于复苏液体,天然,(,人工,),胶体或晶体液，两者无优劣之分，但晶体所需量胶体,1,2,倍；,动态观察,CVP,，,CVP,对液体的反应性比其单一测值更重要；,新一代的低取代级羟乙基淀粉,(200/0.5,和,130/0.3),作为人工胶体，有其独特的优势：不影响凝血功能，扩容作用时间适中，有堵毛细血管漏功能，肾损害轻，过敏反应少，建议使用；,除非为了补充凝血因子，不建议应用或尽量少用血浆进行液体复苏。,15,关于复苏液体天然(人工)胶体或晶体液，两者无优劣之分，但晶体,关于血管升压药,首选去甲肾上腺素或多巴胺，,NE 2,20g/kg/m,，多巴胺,5,20g/kg/m,；,对,NE,和多巴胺反应不良时首选肾上腺素作为最后治疗手段，,1,10g/kg/m,，缺点：有损内脏循环和增加乳酸产生；,不建议应用小剂量多巴胺保护肾脏，现有资料不支持此作用；,最好行有创动脉压连续监测。,16,关于血管升压药首选去甲肾上腺素或多巴胺，NE 220g/,关于正性肌力药物,正性肌力药首选多巴酚丁胺，但,HR120bpm,不宜；,CVP,、,MAP,、,H ct,达标后,ScvO2,70%,应用多巴酚丁胺，,2,28g/kg/m,；,无监测,CO,，需要升压及增强心肌收缩：多巴胺；,监测,CO,，分别使用升压药和正性肌力药使,MAP,和,CO,达标；,不提倡使用正性肌力药物使,CO,超过正常水平。,17,关于正性肌力药物正性肌力药首选多巴酚丁胺，但HR120bp,18,18,8.24h,管理集束化治疗,脓毒症诊断后,24h,完成的治疗，包括：,小剂量糖皮质激素应用,HC200,300mg/d7d,应用于液体复苏后仍需升压的患者；,强化胰岛素治疗，控制血糖,8.33mmol/L(150mg/dl),；,重组人活化蛋白,C(r h APC),的应用，为内源性抗凝物质，可促纤溶，抗栓，抗炎，,48h,内应用，持续,96h,，缺点为价昂，出血；,MV,者限制平台压，,ARDS,通气三大策略：小潮气量,(6ml/kg,、限制气道压力,30cmH2O),，允许高碳酸血症,(pH7.2),，肺复张。,国内多家报道血必净和乌司他丁用于脓毒症疗效较好。,19,8.24h管理集束化治疗脓毒症诊断后24h完成的治疗，包括,9.,实施中的问题,4.1,医生对脓毒症的认识不足，未能及时诊断；或顾虑输入大量液体影响心功能；或缺乏时间概念，不能在,6,小时内完成，或过分依赖升压药维持血压；,4.2,技术设备条件限制：如不能及时完成深静脉置管，不能床边检测血气、血乳酸等；,4.3,人力限制，重病人多，医生护士工作繁忙，无暇专门为一病人集中救治，医嘱不能尽快执行；,4.4,制度上的缺陷：如缺少药品，有药不能随时取用，尤其是非大班时间；医保的限制，如仅按药品说明书限制剂量，不尊重临床专科医生的意见。,20,9.实施中的问题4.1 医生对脓毒症的认识不足，未能,10.,建议,加强和学习,SSC,指南，熟知脓毒症的诊断和治疗流程，提高医生对脓毒症的认知性和依从性，包括,ICU,，急诊，内外各科医生；,加强团队协作和部门合作，一旦诊断确立，大家一起协力完成集束治疗，相关科室要能积极配合，尊重临床医生用药和治疗。,21,13,10.建议2113,谢谢大家！,谢谢大家！,