心肌梗塞与心源性休克课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心肌梗塞与心源性休克,鄢陵县人民医院,心源性休克的定义,心源性休克是心力衰竭的最严重阶段，由于,“,泵,衰竭,”,，心输出量严重降低，导致周围循环衰竭,和严重的微循环功能障碍。,病因：急性心梗是最常见的病因。,发生率：（国外统计万心梗中）,死亡率：传统治疗：,应用主动脉球囊反搏、急诊等：,心脏病的几个概念,?,心源性休克,?,急性左心衰,?,急性肺水肿,心源性休克的病因,近三年收治心脏病情况统计,时间：,总例数：例,急性心梗：例，,心梗合并休克：例。死亡：例，占,其中两例未死亡：一个行急诊，一个右冠梗死、冠脉可能再通。,非心梗引起的心源性休克：例，一例为扩张型心肌病、一例为急性重症,心肌炎（岁），均死亡。,急性左心衰：例，均痊愈。,重症心律失常：例。一例为尖端扭转型室速，一例为长间期综合征,（安装），一例为心梗后室性心动过速。均痊愈。,心源性猝死：例；,心绞痛例；慢性心衰例；多脏器衰竭例；风心、房颤、脑栓塞例；,心肺复苏后综合征例,其他：主动脉夹层例（死亡），法洛四联征例（痊愈）。,为什么心脏病这么厉害？,人最重要的器官：心、肺、脑、肝、肾,人能耐受衰竭的极限：,肺：耐受窒息分钟，可以人工机械通气,脑：就算脑疝，也可以维持好几天,肝：肝坏死，转氨酶几千，可以保肝、人工肝,肾：尿毒症，肌酐几千，可以血液净化,心：唯有心脏骤停可以让一个人几分钟内死亡，,而且抢救成功率不高,心源性休克的临床表现,?,收缩压,或有高血压的患者收缩压下降,?,末梢灌注不足：神志不清，全身皮肤湿冷、四,肢末梢冰凉、皮肤花斑样改变，少尿，心音低,钝、大动脉搏动减弱或消失，血乳酸增高等。,?,彩超、肺动脉导管监测等,休克与血压,?,血压不低未必没有休克,?,休克：,.,收缩压,但在升压药物维持下,?,.,有高血压的患者收缩压下降,?,血压低未必就是休克,?,既往有低血压家族史、难治性心衰血压偏低、,药物性等。,?,故休克的核心表现是：周围循环衰竭和严重,的微循环功能障碍。,心源性休克的监测,?,临床特征的监测,?,神志、体温、皮肤、四肢末梢、肺、心脏的听诊,?,血流动力学的监测,?,无创：无创血压、心率、尿量、彩超,?,有创：有创血压、肺动脉导管,?,重要脏器的监测,?,呼吸：、潮气量,?,神经系统：神志、瞳孔、球结膜水肿、评分,?,肾功能：尿量、肌酐、尿比重，尿液监测是休克时肾,功能状况最敏感、及时的信息。,?,血液系统：凝血功能、血小板，防止,心源性休克的治疗,?,对因治疗：急诊溶栓、急诊、急诊、急诊瓣膜,置换术、急诊室间隔穿孔修补等。,?,对症治疗：,?,.,药物治疗,?,.,再灌注心肌与血管重建,?,.,辅助循环,?,.,机械通气,药物治疗,治疗休克的方法：补液、血管活性药物、治疗原,发病,补液：大多数心源性休克都可能存在血容量不,足的问题，需做容量负荷试验。,方法：,.,直腿抬高试验,.,快速补液试验：分钟内快,速补充液体，观察血压、心率的变化。,药物之一：血管活性药物,?,血管收缩药物：,?,多巴酚丁胺、多巴胺,?,去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、肾上腺素,?,血管舒张药物：,?,硝酸甘油、单硝酸异山梨酯,?,硝普钠,?,选择哪个好，不能用哪个，如何应用？,多巴胺和多巴酚丁胺,多巴胺作用于、,、,受体，作用与剂量有关，是最常,用的升压药物。,多巴酚丁胺主要作用于心脏的,受体，正性肌力作用更强，,增加心率，收缩外周血管弱，故升压作用不及多巴胺。,用药评价,:,.,二者均是说明书推荐心梗和心源性休克的适应症。,.,均会产生心率加快和出现室早,加重心绞痛。,选择哪个好,?,正肾,副肾,异丙肾,?,说明书上怎么写的？,适应症,禁忌症,去甲肾上,腺素,（正肾素）,.,感染性休,.,心肌梗死、体,外循环、血容量不足等,低血压,.,心肺复苏,可卡因中毒、心动过速,肾上腺素,（副肾素）,.,心肺复苏,.,过敏性休克,器质性脑病、心血管病、,青光眼、帕金森、噻,嗪类引起的低血压、,精神病,异丙肾上,腺素,.,房室传导阻滞、心脏骤停,.,心源性、感染性休克,心绞痛、心肌梗死、甲,亢、嗜铬细胞瘤,正肾,副肾,异丙肾,用药评价：,去甲肾上腺素：提高心肌血流量而改善心肌供血。,可以用。心源性休克患者应使用去甲肾上腺素,来维持有效灌注压（强推荐）。,肾上腺素：可以提高血压和心输出量，但增加心,脏耗氧量，仅供短期应用。慎用。,异丙肾上腺素：可提高心输出量，但扩展血管，,降低血压，减少心肌氧功。说明书上明确的禁,忌症，故禁用。,哪个能用，哪个不能用？,药物之二：强心药,?,西地兰（禁用）,?,多巴胺、多巴酚丁胺,?,米力农、氨力农,?,左西孟旦,?,米力农和左西孟旦可以作为替代多巴酚丁胺,的二线药物。,正性肌力药物历史,洋地黄,多巴酚丁胺,多巴胺,1990s,1970s,1970s,1775,年,米力农,年瑞典，年中国,左西孟旦,海合天欣,洋地黄类药物,?,代表药物：地高辛、西地兰、毒毛花苷,酶,细胞内,交换,细胞内,心肌收缩力,洋地黄药物,（抑制）,?,药理作用,：,正性肌力、负性频率、,负性传导,?,指南推荐,：,?,?,限制,：,安全范围小，不改善预后,慢性心衰，级,肾上腺素能受体激动剂,多巴胺、多巴酚丁胺,激动心肌细胞,1,、,2,受体，增加,cAMP,浓,度，,Ca,2+,内流增加，心肌收缩力增强,?,易耐受，不能长期使用,?,心肌耗氧增加，增加恶性心律失常风险,?,衰竭心脏药物反应降低,代表,药物,作用,机制,存在,问题,（，级）,磷酸二酯酶抑制剂,?,代表药物：氨力农、米力农,?,作用机制：抑制磷酸二酯酶，使降解减少，细胞内,升高，细胞内增加，心肌收缩力增强,?,指南推荐：，级,?,限制：易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加,左西孟旦（海合天欣）,?,规格：支，葡萄糖水配置，次周,?,负荷剂量：,，时间大于,?,维持剂量：,?,给药时间：,?,小时用法：,?,左西孟旦支,，置于冰箱，泵入，；,?,收缩压者无需负荷量，直接用维持剂量，以防止发,生低血压,左西孟旦的不良反应及禁忌症,?,头痛,?,低血压,?,低血钾,?,心动过速,常见不良反应,?,显著影响心室充盈或,/,和射,血功能的严重阻塞性心脏,疾病,?,严重的肝、肾（肌酐清除,率,30ml/min,）功能损伤的,患者,?,严重低血压和心动过速者,?,有尖端扭转型室速病史者,禁忌症,注：肝功能损伤说明书没有给出限制数据，可以借鉴临床常用严重肝,功能损伤标准如转氨酶大于标准,倍,药物三：抗栓、抗凝、调脂药,?,抗血小板聚集药物,?,肠溶阿司匹林,?,氢氯吡格雷,?,替罗非班,?,抗凝,?,低分子肝素,?,普通肝素,?,华法林,?,调脂,?,辛伐他汀、阿托伐他汀,药物三：其他辅助药物,?,抗感染,?,祛痰,?,药物：泮托拉唑、奥美拉唑,?,活血化瘀药物,?,极化液,药物四：禁用药物,?,茶碱类：多索茶碱、氨茶碱、喘定,?,奈福泮,?,异丙肾上腺素,?,西地兰,药物五：慎用药物,?,利尿剂,?,当心源性休克合并肺水肿时，应继续使用或开始使用,利尿剂（弱推荐）。,?,受体阻滞剂,?,心源性休克时,受体阻断剂不应使用（强推荐）。,?,硝酸酯类、硝普钠,?,联合多巴胺。二者有良好的协同作用，改善心梗后泵,功能、增加心输出量、改善微循环和冠脉血供均有好,处，但需小剂量。,?,激素,?,有导致心脏破裂的风险，除非治疗三度房室传导阻滞。,心活素（冻干重组人脑利钠肽）,再灌注心肌与血管重建,?,静脉溶栓,?,尿激酶,?,瑞替普酶,?,急诊,?,急诊,静脉溶栓,适应症：段抬高型心梗，在小时以内，大部分是溶栓的,适应症。但是效果如何呢？,效果：大规模溶栓分组统计表明，无论尿激酶还是瑞替,普酶在降低死亡率上均无统计学意义。,为什么？,原因：休克时，冠脉低灌注，溶栓药物难以达到血栓形,成的部位，从而延长了冠脉再灌注的时间和有较高的,再闭塞率。,怎么办？,.,应用升压药物或,.,选择机械血管成形术,辅助循环,?,主动脉球囊反搏（）,?,左心辅助装置（）,?,人工膜肺（）,机械通气在心源性休克的应用,心源性休克、急性左心衰导致的急性肺水肿、低氧血,症是患者死亡的主要原因之一。,机械通气的好处：保证气道通畅、避免低氧血症、充,分镇静镇痛减少心脏负担、使心肺休息、减少应激。,机械通气的弊端：进一步降低血压、加重休克。,上机的指证：,.,严重的急性左心衰、肺水肿,.,意识障碍,.,严重的低氧血症、二氧化碳潴留、酸中毒,撤机：一般时间较短，撤机相对容易，前提是生命体,征好转。,心源性休克是机械,通气的禁忌症吗？,谢谢大家,