脑出血营养支持培训课件

,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,康全力病例分享,北京京煤集团总医院,ICU,黄洪兵,康全力病例分享北京京煤集团总医院ICU,基本情况,患者男性，,34,岁，主因,“,意识障碍,5,小时,”,于,2015,年,6,月,18,日入院。,基本情况,发病时情况,患者于,5,小时前突发意识障碍，呼之不应，言语含糊不清,出现,恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，,无咖啡色液体,非喷射状，伴右侧肢体活动不利，无肢体抽搐，,无二便失禁,.,发病时情况,辅助检查：,头颅,CT,：左侧颞叶脑出血，量约,80ml,，中线右移；右侧腔隙性脑梗塞,4,辅助检查：4,5,5,6,6,既往史,1,、,高血压病数年，,血压最高,200/110mmHg,不规律服药，未系统监测血压。,2,、无业人员，饮酒,20,年，每周,3-5,次饮酒，每次,2-3,两酒，时有大量饮酒。,吸烟史,15,年余，平均,20,支,/,日，未,戒。,既往史1、高血压病数年，血压最高2,查体：,T,：,36.7,HR:87,次,/,分,RR:20,次,/,分,BP:180/110mmHg,，嗜睡，球结膜水肿，,双侧瞳孔等大等圆，直径,4mm,，对光反射,迟钝,；双肺呼吸音粗，,未闻及湿罗音，,心脏查体未见明显异常。腹部平软，查体未见明显异常。四肢肌力查体欠合作，,右侧,肌张力,减弱,，右侧病理征阳性,，左侧肌张力适中,。,8,查体：8,初步诊断：,1.,左侧基底节区脑出血,2.,高血压病,3,级,极高危,3.,右侧腔隙性脑梗塞,4.,吸入性肺炎,?,5.,应激性上消化道溃疡,9,初步诊断：9,治疗情况,完善检查,急诊全麻下行,左额颞开颅颅内血肿清除术,术后送,ICU.,10,治疗情况 10,治疗情况,第,1,日（,6-19,）,甘露醇联合呋塞米脱水降颅压、止血、醒脑开窍等,抗炎、抑酸、云南白药胃管入等局部止血治疗。,血压,200/110mmHg,持续泵乌拉地尔联合硝普钠降压，维持电解质平衡，持续泵入胰岛素控制血糖。,治疗情况第1日（6-19）,第,1,日,CK 245U/L,GLU 7.80mmol/L CREA 105umol/L UA 347umol/L TCH 4.55mmol/L,HDL-C 1.14mmol/L,LDL-C 2.36mmol/L K 3.70mmol/L,Na 143.0mmol/L CL 103.0mmol/L TP 63.10g/L ALB 42.50g/L,WBC 14.2,10,9,/L NEUT%84.60%,PLT 163,10,9,/L,12,第1日12,营养评估,营养风险筛查,NRS-2002,评估表,显示：,BMI 24.4 3,分,患者有营养不良的风险，,短期内不能进食，,需营养支持治疗,营养评估营养风险筛查NRS-20,营养治疗,患者入院胃液,OB+,存在应激性上消化道溃疡出血，在局部止血，抑酸治疗。,患者第,1,日，发热，肠鸣音,3-4,次,/,分，无腹胀，血压不稳，考虑,AGI,级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险,),10%gs1500ml,静点，鼻饲常温开水,800ml,。,营养治疗患者入院胃液OB,15,15,营养治疗,第,2,日（,6-20,）发热，血压高，持续泵入药物降压，并药物胃管入降压，患者肠鸣音,2-3,次,/,分，无腹胀，胃液,OB+,，给予,5%,GS500ml,胃管入，未发生胃潴留。静脉营养支持。予开塞露通便，效果不佳。,患者躁动,剧烈，泵入咪酚合剂和冬眠,16,营养治疗16,第,3,日（,6-21,），患者发热、躁动好转，意识不清，甘露醇调整,250ml q6h,，,患者前,3,天无大便，予 大黄泡水,50ml tid,胃管入,予米汤,400ml,分,4,次鼻饲。同时静脉营养支持。,患者肠鸣音,2-4,次,/,分加胃肠动力药物,17,第3日（6-21），患者发热、躁动好转，意识不清，甘露醇调整,营养支持,第,4,日（,6-22,）,肠内营养（,TPF-DM,）,1000ML ,20ml/H,开始泵入，增加到,75ml/H,每,2,小时回抽胃液，观察有无恶心、呕吐、腹胀，胰岛素泵入控制血糖。,继续静脉营养支持,18,营养支持第4日（6-22）,营养支持,第,4,日（,6-22,）,肠内营养（,TPF-DM,）,1000ML ,20ml/H,开始泵入，增加到,75ml/H,每,2,小时回抽胃液，观察有无恶心、呕吐、腹胀，胰岛素泵入控制血糖。,继续静脉营养支持,19,营养支持第4日（6-22）1,化验,第,4,日（,06-22,）,WBC 17.7,10,9,/L,NEUT%85.20 HGB159,个,/L,GLU 8.50mmol/L TBIL 59.00umol/L ALT 62U/L,AST 94U/L,CK 874.00U/L BUN 16.60mmol/L CREA 199.00,umol/L K 4.40mmol/L NA 143.00mmol/L TP 69.00g/L ALB 44.00g/L,胃液,OB-,20,化验第4日（06-22,21,21,营养治疗,第,5,日（,6-23,）,患者继续,DM1000ML,但出现腹泻，便次数,5,次，轻度腹胀，肠鸣音,3-5,次,/,分,便常规：,OB-,镜检阴性，,便球杆比例均为正常。,腹部超声：腹腔胀气，脂肪肝。,22,营养治疗第5日（6-23）,治疗,第,5,日,(6-23),葡萄糖（急诊）,GLU 9.80mmol/L,钠（急诊）,NA 150.00mmol/L,尿素氮（急）,BUN 22.90mmol/L,肌酐（急）,CREA 271.00umol/L,出现尿少，予甘露醇减量,250,q8h,保持入量,5000ml,加夫塞米和甘油果糖脱水,。,23,治疗第5日(6-23)23,治疗,存在喂养不耐受,？,（尝试,肠内营养,途径,72,小时未达到,20kcal/kg BW/day,目标）,，有腹泻,腹胀。,与持续镇静，胃肠动力减弱有关？,考虑肾功能损害？甘露醇引起？,24,治疗存在喂养不耐受？（尝试,治疗,第,6,日（,6-24,）,肠内营养减速,40ml/H,镇静药物减量，加蒙脱石散。血压维持稳定，补液和静脉营养支持、利尿，保持尿量,3000ml,BUN 34.40mmol/L CREA 405.00umol/L GLU 10.20mmol/L NA 150.00mmol/L,大便,3,次,/,日，稀便。,25,治疗第6日（6-24）25,治疗,第,7,日（,6-25,）,肠内营养减速,40ml/H,镇静药减量，加蒙脱石散，血压稳定，补液和静脉营养支持、利尿尿量,3000ml,BUN 34.40mmol/L CREA 471.00umol/L GLU 10.20mmol/L NA 150.00mmol/L,甘露醇停，用甘油果糖脱水，夜间镇静药物停用，其躁动，但能按嘱握手（左侧肢体）。,26,治疗第7日（6-25）26,治疗,第,8,日（,6-26,）,患者 拔除气管插管，肠内营养,75-100ml/H,患者血压维持稳定，补液和利尿。尿量,3500ml,BUN 39.60mmol/L CREA 374.00umol/L URIC 752.00umol/L LDH 598U/L NA 151.00mmol/L,27,治疗第8日（6-26）27,28,28,治疗,第,9,日后肠内营养顺利，每日,2000ml,肾功能逐渐好转，高钠血症等好转，尿量稳定。患者大便每日,1-2,次，正常黄便，便常规及便球杆比例均为正常。,第,14,日转普通病房。,治疗,化验指标,30,化验指标30,NA,31,NA31,6-30ct,32,6-30c,总 结,1,、对患者营养评估,NRS-2002 3,分，患者需营养支持。,2,、对脑出血术后患者，早期营养支持对疾病转归有重要作用。,3,、康全力在改善患者营养状态的同时能够平稳血糖，减少胰岛素的用量。,33,总 结1、对患者营养评估NRS-200,谢谢,34,34,