血液透析患者高血压的治疗探讨ppt课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,血液透析患者高血压的治疗探讨,郴州市第一人民医院血液净化中心,黄教文,内容,透析患者高血压的发生机制,透析患者高血压治疗策略,透析过程中高血压处理,1,2,3,4,透析患者高血压流行病学调查,小结,5,透析患者高血压流行病学调查,国外资料，超过,80%,的血液透析患者合并高血压,其中,2/3,以上的患者血压没有得到控制,1,。,国内,44,家医院，血液透析患者中高血压的比率达,85%,以上,2,。,普通人群高血压的患病率大约,10%,。,1.KDIGO,，,2009.03,2.,中华内科杂志,2010.07,心脑血管疾病,是透析患者主要死亡原因,中国透析患者死于心脑血管事件的比例达,51%,美国透析患者死于心脑血管事件的比例达,48%,全国透析,移植,登记报告,(1999),USRDS 2005,1.,中华肾脏病杂志,2001;17(2):77-78.,2.USRDS 2005 Annual Data Report,2009Lancet,荟萃分析：,降压治疗显著降低透析患者,CV,事件、,CV,死亡和全因死亡,治疗组,对照组,RR,(95%,CI,),有利于对照,心血管事件,208/841,287/838,有利活性药物治疗,1.0,1.1,心血管死亡,全因死亡,121/618,213/784,165/622,268/787,0.71(0,.5,5-0.92),0.71(0,.50,-0.99),0.80(0.66-0.96),RR,(95%,CI,),事件数,/,患者数,Lancet 2009,0.5,P,值,0.009,0.044,0.014,对,8,项,RCT,、,1679,例患者、,495,例心血管事件进行荟萃分析，活性药物治疗组较对照组显著降低血压,4.5/2.3mmHg,目前透析现状,全球透析患者逐年增加,透析患者合并高血压比例高,心脑血管疾病是透析患者主要死亡原因,心血管事件发生率和死亡率是普通人群的,1020,倍,透析患者新的治疗需求,控制高血压,保护心脏,预防脑卒中,血液透析患者控制血压的重要性,透析患者高血压发生机制,水钠潴留,/,容量负荷,RAAS,紊乱,交感神经系统兴奋性增强,血管活性物质,(,NO/ADMA/ET-1,),外周血管阻力增加,继发性甲状旁腺功能亢进,-,血管钙化,透析液中钠离子,/,钙离子浓度,肾血管疾病和肾动脉狭窄,EPO,的副作用,降压药物的清除,透析患者高血压发生机制,1.,水钠潴留，容量负荷增加,尿毒症患者由于少尿或无尿致体内水钠潴留，细胞外液容量增加，心输出量增加，从而发生高血压。另外体内钠增加，可通过钠,-,钙交换，使血管平滑肌内钙离子增加，血管收缩性增加，外周阻力增加，血压升高。容量依赖性高血压约占血透高血压患者的,50%,，更多见于透析间期体重增加显著的患者。,透析患者高血压发生机制,2,.,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮,（,RAAS,）,激活,肾素主要是由肾脏近球小体颗粒细胞分泌，是一种蛋白水解酶，水解血浆中的血管紧张素原，生成血管紧张素,I,，血液和组织中，特别是肺组织中有血管紧张素转换酶，可使血管紧张素,I,降解，生成血管紧张素,，血管紧张素,可刺激肾上腺皮质球状带合成和分泌醛固酮。血管紧张素,通过直接缩血管以及对中枢和动脉交感神经的兴奋作用等机制，引起外周血管阻力增加，致血压升高。肾素依赖性高血压是透析中高血压的重要机制。,透析患者高血压发生机制,3.,交感神经系统兴奋,尿毒症患者常有睡眠障碍，焦虑、恐惧等不良情绪，导致自主神经系统异常，交感神经兴奋，血管阻力增加。,透析患者高血压发生机制,4.,血管活性物质增加,尿毒症毒素非对称性二甲基精氨酸（,ADMA,）、同型半胱氨酸等使血管内皮产生一氧化氮（,NO,）减少，内皮素（,ET,）增加,内源性洋地黄物质如哇巴因增多,透析患者高血压发生机制,5.,继发性甲状旁腺功能亢进,-,血管钙化,透析患者高血压发生机制,6.,透析液中钠离子,/,钙离子浓度,透析患者高血压发生机制,7.,肾血管疾病和肾动脉狭窄,透析患者高血压发生机制,8.EPO,的副作用,HCT,升高，血液粘稠度增加,EPO,有直接缩血管作用,交感神经活性增强,刺激钙离子流入细胞内,刺激内皮细胞释放内皮素,食欲增强导致过量的盐的摄入,透析患者高血压发生机制,9.,降压药物的清除,降压目标,KDOQI&KDIGO:,透前血压,140/90mmHg,透后血压,130/80mmHg(,C),降压达标率,?,透析患者高血压治疗策略,治疗策略,1.,控制容量,限水：透析间期体重增长不超过,2,公斤，饮水量约为前一天尿量加,500,毫升,限钠：食盐摄入量不超过,3,克,每次透析达到干体重,有残余肾功能者可试用袢利尿剂,干体重概念：,指水平衡正常情况下体重，即临床上和,X,线上无水，钠潴留征象。理论上讲，再进一步脱水将引起低血压、肌肉痉挛时的体重。,治疗策略,2.,调整透析处方,增加透析次数，达到充分透析,个体化透析,序贯透析,高、低钠透析,低钠（,132mmol/L),高钠（,145-160mmol/L),低钙透析,高钾透析,选择合适的钠模式和超滤模式,血液滤过或血液滤过透析,清除中分子物质及血管收缩的活性物质,促红素减量或停用或改皮下注射,治疗策略,3.,降压药物的选择,受体阻滞剂、中枢降压药,派唑嗪，特拉唑嗪（高特灵）,抑制去甲肾上腺素的释放,副作用：直立性低血压,中枢降压药：,属于此类药品有可乐定和甲基多巴。,治疗策略,降压药物的选择,血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI,尤为适用于肾素依赖型高血压。,不良反应：干咳、,Cr,升高、高钾等,常用的有卡托普利,(,开搏通,),、贝那普利,(,洛汀新,),、依那普利,(,依苏,),、培哚普利,(,雅施达,),、雷米普利,(,瑞泰,),、福辛普利,(,蒙诺,),等。,可被血透所清除,治疗策略,降压药物的选择,血管紧张素,受体拮抗剂,(ARB),适应症和疗效同,ACEI,，不良反应发生率低,常用的有氯沙坦,(,科素亚,),、缬沙坦,(,代文,),、坎地沙坦,(,维尔亚,),、厄贝沙坦,(,安搏维,),、替米沙坦,(,美卡素,),。,不被血透所清除,透析过程中药物的清除,isoprol,Usual dose,Removal with dialysis,Supplement for,dialyisis,BBC,Amolodipine,2.5-10mg,qd,None,None,Nifedipine,30-90mg,qd,None,None,Felodipine,5-10mg,qd,None,None,Verapamil,180-360mg,qd,None,None,-blockers,Metoprolol,50-100mg bid,None,None,Atenolol,50-100mg,qd,50%,25-50mg,Bisoprolol,2.5-20mg,qd,None,None,-blockers,Terazosin,1-20mg,qd,None,None,Prazosin,1-15mg bid,None,None,透析过程中药物的清除,isoprol,Usual dose,Removal with dialysis,Supplement for,dialyisis,ACEI,Benazapril,5-40mg,qd,Negligible,5-10mg,Captopril,12.5-50mg,tid,50%,12.5-50mg,Enalapril,2.5-10mg q12h,50%,2.5-5mg,Fosinopril,10mg,qd,None,None,ARB,Valsartan,80-320mg,qd,None,None,Losartan,50-100mg,qd,None,None,Telmisartan,40-80mg,qd,None,None,Vasodilators,Nitroprusside,0.25-0.8mg/kg/min iv,None,None,循证医学资料,强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要,2,种或更多的药物使血压达标,慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压，需要联合使用多种降压药物,需要联合用药方案,2007ESC/ESH,高血压指南,K/DOQI,慢性肾病,高血压和降压药物指南,Am J Kidney,Dis,2004;43(5,Suppl,1):S1-290.,Journal of Hypertension 2007,25:11051187.,降压药物的联合应用,噻嗪类利尿剂,ARB,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,钙拮抗剂,透析过程中高血压处理,1.,血压大于,180/110,mmHg,需药物干预,2.,个体化处理,3.,容量依赖型高血压：随超滤进行，血压逐渐降低，服药可导致低血压发生，使透析无法继续；下机回血需缓慢,4.,肾素依赖型高血压：随超滤进行，血压逐渐升高，可预防性服用,ACEI,、,ARB,、,受体阻滞剂,5.,低钠透析,6.,低钙透析,小结,高血压在血液透析患者中具有相当重要的地位，因此，充分透析，严格控制透析间期的水、钠摄入，尽量维持干体重，选择合适的透析净化方式，同时应用一种或多种其它降压药，可最大程度地控制高血压，减少并发症。,谢谢！,