康复科病历

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,康复病历的分类,按医疗部门分,住院康复病历,门诊康复病历,社区康复病历,按病历性质分,综合康复病历,分科康复病历,专科病历,病历的格式与内容,一般情况,病史,主诉,现病史,既往史,体格检查,实验室检查,诊断与诊疗计划（,问题小结与康复计划,）,家族史,个人生活、职业、心理、社会生活史,一般情况,姓名,性别,出生日期,民族,籍贯,职业,婚姻情况,文化程度,入院日期,病史采集日期,病史陈述者,病史可靠性,家庭住址,工作单位,主诉,症状时间,突出患者最关注的症状或问题,康复病历突出功能障碍,现病史,时间,原因,主要症状与功能障碍的描述,程度与影响,治疗与康复经过,功能障碍的影响,单一的障碍还是复合的障碍,对日常生活的影响,对职业工作的影响,对学习能力的影响,对社会生活的影响,功能障碍的影响程度,级 完全不能自理,级 部分不能自理,1、需他人辅助,2、需他人从旁协助,3、要使用假肢器具辅助,级 完全自理,既往史,平素健康状况、体质情况,生长发育情况,传染病史、过敏史、手术史、外伤史,系统回顾,家族史,个人史（出生地、居住地、生活方式、烟酒嗜好、居住条件）,社会生活史（家庭生活、婚姻状况、邻里关系）,心理史,职业史,体格检查,生命体征(T、P、R、Bp),一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利手、体位、查体合作情况）,皮肤粘膜、淋巴结,头部（头颅、眼、耳、鼻、口）,颈部（抵抗、甲状腺）,胸部,心、肺,腹部,肛门、直肠、外生殖器,脊柱、四肢,神经系统检查,语言、认知、精神、情绪,颅神经,反射（浅反射、深反射、病理反射）,感觉（浅感觉、深感觉）,肌张力,肌力,肌围度,功能检查,偏瘫功能检查,日常生活活动检查,高级脑功能检查,康复体格检查的目的,寻找导致功能障碍的器官组织缺陷,寻找继发性功能障碍,评估残存的能力，明确康复训练的重点和目标,问题小结和康复计划,Ssubjective data,O objective data,A assessment,P plan,康复病历的特点,以残疾为中心,是功能评估的病历,是综合评估的病历,跨科性评估的病历,认识,预测,构思,三期评定的特点,计划,实施,小结,完整的病历档案,病案首页,出院小结,住院病历,病程记录（首次病程记录、评价记录）,实验室检查单,医嘱,PT,科、,OT,科、语言科等评价与训练记录,要求,病历的格式和内容,康复病历的特点,PT、OT分科病历的书写,