妊娠晚期出血性疾病培训课件1

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠晚期出血性疾病,*,妊娠晚期出血性疾病,重点内容：,(1)前置胎盘：,定义、病因及分类；,诊断依据：症状、体征及B超检查；,对母儿的影响；,处理原则。,(2)胎盘早剥：,定义、病因及分型；,易发生DJC的机制；,临床表现及诊断；,产前出血的鉴别诊断,处理原则。,2,妊娠晚期出血性疾病,第一节 前置胎盘,一、定义：孕28周后若胎盘附着在于宫下段，甚至胎盘下,缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先,露部称前置胎盘。,二、病因：,子宫内膜病变与损伤；,胎盘面积过大；,胎盘异常，如副胎盘等；,受精卵滋养层发育迟缓。,3,妊娠晚期出血性疾病,三、分类：根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类：,完全性(中央性)前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。,边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内,口。,4,妊娠晚期出血性疾病,5,妊娠晚期出血性疾病,四、临床表现及诊断：,（一）症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴,道流血。,完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右，,出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者,陷入休克状态；,边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37,40周或临产后，量较少；,部分性前置胎盘初次出血时间和出血量在上述,两者之间。,6,妊娠晚期出血性疾病,（二）体征：根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生,休克。除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿窘迫，,严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁,时，于耻骨联合上方可听到胎盘杂音。,（三）阴道检查：,一般不做。需在有输液、输血及手术条件下,进行。,（四）B型超声检查：能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫,颈的位置，明确前置胎盘的类型，并可重复检查。,（五）产后检查胎盘及胎膜：前置部位的胎盘有陈旧血块附着。,胎膜破口距胎盘边缘7cm为前置胎盘。,7,妊娠晚期出血性疾病,4.早产及围生儿死亡率高。,六、处理：,一）处理原则：止血补血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠,周数产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产作,出决定。,二）期待疗法：目的是保障孕妇安全前提下延长胎龄，使胎儿,达到或接近足月，提高围产儿存活率。应住院,卧床休息，左侧卧位，定时间断吸氧，提高胎,儿血氧供应。尽量维持妊娠达36周。,9,妊娠晚期出血性疾病,在等待中，配血备用，给镇静剂及补血药，必要时给宫缩抑制剂，,如硫酸舒喘灵、硫酸镁。在观察期间发生大量阴道流血或反复流,血，应终止妊娠，之前应用地塞米松促胎儿肺成熟。,三）终止妊娠：,1.剖宫产术：,指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者；,胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。,完全性前置胎盘应剖宫产，部分性或初产妇边缘性前置胎,盘，近年也倾向剖宫产。,10,妊娠晚期出血性疾病,剖宫产是处理前置胎盘最安全最有效的方法，也是处理前置胎,盘严重出血的急救手段。,术前纠正休克，输液、输血补充,血容量，既抢救患者，也改善胎儿在宫内缺氧状态。,2阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露、阴道流血不,多，估计在短时间内能结束分娩者。如出血,多，应立即剖宫产。,不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应纠正贫血及预防感染。,11,妊娠晚期出血性疾病,第二节 胎盘早剥,徐 瑶,12,妊娠晚期出血性疾病,一、定义：,妊娠,20,周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部与子宫壁剥离，称为胎盘早剥。,胎盘早剥为妊娠晚期的一种严重并发症，往往病急，进展快，如处,理不及时，可威胁母儿生命。,多见于经产妇，再次妊娠时易再发。,二、病因：可能与下述因素有关：,1.,血管病变,：重度妊高征、慢性高血压、糖尿病及慢性肾炎孕妇，,底蜕膜螺旋动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底,蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。,机械性因素,：,腹部直接接受撞击，或粗暴的外倒转术纠正胎位时，亦可造成胎盘早剥。,13,妊娠晚期出血性疾病,子宫体积骤然缩小：,宫腔压力骤降、羊水过多破膜后大量羊水突然流出，或双胎妊娠第一胎儿娩出过快，均可因宫腔压力骤降、宫腔体积突然缩小而引起胎盘早剥。,子宫静脉压突然升高：,孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位,发生低血压。,14,妊娠晚期出血性疾病,三、类型及病理变化：分为显性剥离(外出血)、隐性剥离(内出血),及混合型3种类型。,主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。,子宫胎盘卒中：,胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称为,子宫胎盘卒中,，又称,库弗莱尔子宫（,Couvelaireuterus)。时血液还可渗入输卵管系膜、卵巢皮下、阔韧带。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。,15,妊娠晚期出血性疾病,严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛和,蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系,统导致弥散性血管内凝血(DIC)，肺、肾等脏器的毛细血管内,有微血栓形成，造成脏器损害。胎盘早剥持续时间越长，促凝,物质不断进入母血，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，,产生大量的纤维蛋白原降解产物(FDP)，大量FDP具有复杂的,抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后，大量消耗,凝血因子，并产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍。,16,妊娠晚期出血性疾病,四、临床表现及分类：,根据病情严重程度，Sher将胎盘早剥分为3度。,度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹,痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见：子宫软，大,小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检,查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。,度：胎盘剥离面13左右，主要症状为突然发生的持续性,腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少,成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴,道流血量不相符。腹部检查见：子宫大于妊娠周，,宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明,显(胎盘位于后壁则不明显)，宫缩有间歇，胎位可扪,及，胎儿存活。,17,妊娠晚期出血性疾病,度：胎盘剥离面超过胎盘面积12，临床表现较度加重。,患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细,数、血压下降等休克症状。腹部检查见：子宫硬如板,状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。,若患者无凝血功能障碍属a，有凝血功能障碍者属b。,18,妊娠晚期出血性疾病,五、辅助检查：,1.B型超声检查：显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区。对可疑,及轻型有较大帮助。重型见到液性暗区内出现,光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔突出。,2.化验检查：了解贫血程度及凝血功能。,六、并发症：1.,主要有DIC与凝血功能障碍,2.产后出血,3.急性肾功能衰竭,4.希恩综合征,对胎儿：胎儿宫内窘迫、胎死宫内。,七、鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与子宫破裂相鉴别。,见下表,19,妊娠晚期出血性疾病,前置胎盘,胎盘早剥,先兆子宫破裂,与发病有关因素,经产妇多见,伴发于妊高征或外伤史,有头盆不称分娩梗阻或剖官产,腹痛,无腹痛,发病急，剧烈腹痛,强烈子宫收缩，烦躁不安,阴道出血,外出血，阴道流血量与全身失血症状成正比,有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿,少量阴道出血；可出现血尿,子宫,子宫软与妊娠月份一致,子宫板样硬，有压痛可比妊娠月份大,可见病理性缩复环，子宫下段有压痛,胎位胎心,胎位清楚，胎心音一般正常,胎位不清，胎心音弱或消失,胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫,阴道检查,子宫口内可触及胎盘组织,无胎盘组织触及,无胎盘组织触及,胎盘检查,无凝血块压迹胎膜破口距离胎盘边缘在7Cm以内,早剥部分有凝血块压迹,无特殊变化,20,妊娠晚期出血性疾病,七、处理：,一）纠正休克：及时输新鲜血。,二）及时终止妊娠：一旦确诊，立即终止妊娠。,a经阴道分娩：,估计短时间内能迅速分娩者，可试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部，压迫胎盘使不再剥 离，并促进宫缩，必要时静滴缩宫素缩短产程。,b剖宫产：,重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展，均应立即剖宫产。,21,妊娠晚期出血性疾病,三）并发症处理：预防并治疗产后出血。若经各种措施仍不,能控制出血，子宫收缩不佳时，需及时作子,宫切除术。若大量出血且无凝血块，应考虑,为凝血功能障碍，输新鲜血、纤维蛋白原、,新鲜血浆，于DIC早期使用肝素。,发现并纠正肾功能衰竭。如每小时尿量少于,30ml应及时补充血容量，如少于l7ml/h或无,尿应考虑肾功衰，可用速尿40mg静脉推注。,22,妊娠晚期出血性疾病,一孕妇,35,岁，妊娠,32,周，经产妇。以“腹部撞伤后,10,小时，腹痛伴阴道流血,4,小时 ”为主述入院。入院时，收缩压为,70mmHg,，,舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。,B,超提示胎盘后血肿，胎心已消失，立即在抗休克的同时行开腹探查术，见子宫呈蓝紫色，行剖宫产取出一死胎，局部注射缩宫素，按摩、热盐水热敷子宫后子宫收缩良，术后给予抗炎对症治疗，痊愈后出院。,23,妊娠晚期出血性疾病,