抑郁与血管疾病(精品)

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,抑郁与血管疾病,南阳医专一附院 王国庆,脑血管病与抑郁,历史背景,1843,Durland-Fardel,(,转引自,Post 1962)-,易激惹和抑郁是卒中的常见结果,1948,Bumke,提示血管硬化背景下发生情感性精神病的不良后果,1960,Mayer-Gross,Roth&Slater,支持抑郁症状在动脉硬化的病人中较常见,现在 神经影像技术揭示了脑结构损伤的定位,解释模型 脑血管病与抑郁的关系,把抑郁看作对脑血管病致残的可理解的心理反应,把抑郁看作脑缺血或局部脑损伤的直接结果,前两种情况同时存在,4.,把抑郁看作一种,“,危险因素,”,(,Lavretsky,and Kumar 2002),卒中后抑郁,重性抑郁 0-25%,轻性抑郁 10-30%,(,Chemerinski,and Robinson 2000,Robinson 1997),卒中后抑郁的相关因素,临床病史与精神检查,较年轻,功能缺陷,社交缺陷,病前人格神经质,有精神障碍家族史,神经系统检查,非流利性失语,认知损害,脑室-脑比例增大,(,Morris&Robinson(1995),卒中后抑郁的现象(1),临床表现,与,“,内源性,”,抑郁相似，只是,卒中后抑郁,“,迟缓,”,更常见,，内源性抑郁兴趣丧失，注意不能集中更常见,(,Lipsey,et al 1986),抑郁情绪较轻，快感缺失和自杀观念少见,(,Gainotti,et al 1999),症状似与损伤的定位和,额叶皮质下回路受损,有关,(,Vataja,et al 2001),卒中后抑郁现象(2),神经病学,注意力下降,记忆力受损,精神运动速度减慢,非言语性解决问题能力受损,(,Kauhanen,1999),抑郁对卒中患者的影响,抑郁与以下情况有关:,日常生活能力（,ADL）,评估：依赖性增加和残障更重,(,Parikh et al 1990),死亡率3.5倍于非抑郁者,(,Morris et al 1993),随访10年,控制了人口学因素、共患躯体疾病、用药、躯体及认知损害、病灶部位数量等因素,抑郁增加患脑血管病的危险吗?(1),高血压病人 伴抑郁者罹患卒中的可能性上升,2.3-2.7,倍，抑郁显然是血管病患者发生卒中的一个协同危险因素,(,Ramasubbu,2000),对,6,676,名卒中成人随访29年,(,Everson et al 1988),抑郁症状与卒中死亡率的增加有关,抑郁增加患脑血管病的危险吗?,(2),抑郁增加：,1.血小板凝集,2.胆固醇和低密度脂蛋白,3.与心梗无关的心衰增加,2,倍,4.抑郁增加患脑血管病的危险,(,Musselman,et al 1996),抑郁和相关精神综合征与脑血管损伤定位的关系,综合征 患病率 与定位的关系,重性抑郁 20%左额叶和左侧基底节,轻性抑郁 10-40%右侧或左侧顶叶后部，或枕叶,病理性哭泣 20%双侧半球损伤,抑郁相关的情感淡漠 11%内囊后部,没有抑郁的情感淡漠 22%内囊后部,焦虑 27%左侧皮质损伤，常是额叶背外侧,有意思的发现,左侧基底节损伤比右侧和丘脑损伤与抑郁的关系密切,尾核头对情感淡漠及自发言语和动作行为减少的作用较明显,右侧损伤相关抑郁可能机制有不同,（5,HT,2,受体,催乳素反应）,损伤与额叶顶部越近，越有可能影响儿茶酚胺介导的脑活动,（,严重程度与距额叶顶部距离呈反向关系,）,“,血管性抑郁,”,的概念(1),晚年抑郁的部分病人，存在血管性因素影响,脑影像(,CT/MRI),提示高度相关,随年龄出现的,心脏缺血,与,CV,危险因素有关,心脏缺血,；,65%,老年抑郁者有,“,静寂心梗,”,心脏缺血,与其他缺血性改变、脱髓鞘、胶质瘤等神经病理改变相关,(,Kumar et al 2000,Sackheina,2001),“,血管性抑郁,”,的概念,(2),老年抑郁者与正常对照及其他神经精神障碍者相比，核磁共振检查异常率高,经平衡、,T,2,加权的液体减弱反转恢复影像(,Fluid-Attenuated Inversion Recovery;FLAIR),，明区的信号增强,发现了三种类型的强度过高：,脑室周围强度过高,(,PVHs,),皮质下深层白质单一斑块或汇流灶,(,DWMHs,),深层灰质的强度过高,基底节、丘脑、脑桥,(,Kumar et al 2000,Coffey et al 1993,Erkinjuntti,et al 1994,Sackheim,2001),“,血管性抑郁,”,的概念,(3),Alexopoulos,(1997)and Krishnan(1997),提出了,“,血管性抑郁,”,的概念,血管性抑郁可能在病因学上与,老年抑郁,综合征有关,血管性抑郁的病人,认知功能障碍、残疾和迟滞,更明显,但较少激越、自罪感，,较多情感淡漠,年纪越大/发作越晚者，家族史越罕见,多属难治性抑郁,抑郁症患者中躯体症状很常见,1146名抑郁症患者中69%的患者向医生的主诉中只有躯体症状,抑郁症患者比非抑郁症患者更易诉说不明原因的躯体症状,西酞普兰,(,左旋西酞普兰,),氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,TCA,MAOI,RIMA,SARI,SNRI,文拉法新,度洛西汀,NDRI,安非他酮,米氮平,米那普,仑,NaSSA,吗氯贝,胺,奈法唑酮,经典,选择性,非选择性,苯乙肼,反苯环丙胺,Kennedy S.et al.CANMAT Guidelines,SSRI,NRI,瑞波西汀,抗抑郁药物,SRI,抗抑郁药物,的药理特性,Stahl S.Essential Psychopharmacology,2000,H,1,SRI,SNRI,DRI,a,NRI,TCA,M,1,NRI,NDRI,DRI,NRI,5HT,3,a,2,H,1,NaSSA,5HT,2C,5HT,2A,不良反应,与神经递质,活性和受体结合特性,性功能,障碍,5HT,2,兴奋,镇静,/,困倦,体重增加,H,1,阻断,ACh,阻断,视力模糊,口干,便秘,窦性心动过速,尿潴留,记忆,障碍,恶心,5-HT,3,兴奋,消化道,反应,激活作用,5-HT,再摄取抑制,口干,尿潴留,激活作用,震颤,NE,再摄取抑制,体位性低血压,眩晕,反射性心动过速,Alpha,2,阻断,阴茎,异常勃起,Alpha,1,阻断,多巴胺,再摄取抑制,精神运动,性激越,精神症状,Richelson,E.Current Psychiatric Therapy.1993;232-239,抗抑郁药物,大量的临床经验和研究,对急性期和长期治疗的疗效,与,TCAs,比较具有高度安全性和耐受性,心血管系统,的安全性高,对焦虑症状的疗效,对老年患者的疗效、耐受性和安全性,在全球范围,公认的一线抗抑郁药物,Stahl SM.J Affect,Disord,1998;51:215-235,Joubert,A,Stein DJ.Reviews in Contemporary Pharmacotherapy;10:79-13,一线,抗抑郁药物,SSRIs,Stephen Stahl.J,Clin,Psychiatry,1998,SSRIs,之间,的差别,对5,HT,选择性不同,对非作用靶点受体作用不同,对肝脏,P450,酶的作用不同,药,理学特征,:,米氮平,临床,优势,较少,的性功能障碍,抗焦虑,疗效,帮助睡眠,临床,劣势,体重增加,镇静,5HT,3,a,2,H,1,NaSSA,米氮平,5HT,2C,5HT,2A,NaSSA,=,去甲肾上腺素能和特异性5,HT,能抗抑郁药物,Adapted from Stahl SM.J,Clin,Psychiatry 59:12,1998,药,理学特征,:,万拉法新,临床优势,较,轻的镇静作用,可改善认知功能,临床,劣势,恶心,高血压,兴奋,激越,撤药综合征,两个剂量,?,SRI,万拉法新,DRI,NRI,NOTE:,改善,认知,DRI /,高血压,-NRI,Adapted from Stahl SM.J,Clin,Psychiatry 59:12,1998,SSRI,的,药理学特征,SRI,NRI,氟西汀,CYP 2D6,5HT,2C,CYP 3A4,临床优势,治疗贪食,暴食,对,睡眠过多有效,改善精神运动性,迟滞,临床,劣势,引起焦虑,(,短期,),导致惊恐,(,治疗初期,),加重失眠,(,短期,),激越,(,短期,),与通过2,D,6和3,A,4代谢的药物合用有明显的药物相互作用,Adapted from Stahl SM.J,Clin,Psychiatry 59:12,1998,SSRI,药理学特征,临床优势,抗焦虑,(,短期,),适合儿童和青少年,(,安全,性,),有较好治疗强迫症的研究,临床,劣势,胃肠道,不良反应,镇静,作用,与通过1,A,2和3,A,4代谢的药物合用有明显的药物相互作用,CYP3A4,SRI,氟伏沙明,CYP 1A2,Adapted from Stahl SM.J,Clin,Psychiatry 59:12,1998,SSRI,药理学特征,临床优势,抗焦虑,(,短期,),上市,焦虑,谱系障碍适应症,(panic,OCD,social phobia,PTSD),对失眠,有效,治疗早泄,临床,劣势,阿尔采默氏症,认知损伤,与通过2,D,6代谢的药物合用有明显的药物相互作用,撤药综合,征,CYP2D6,SRI,NRI,m-ACh,NOS,帕罗西汀,Adapted from Stahl SM.J,Clin,Psychiatry 59:12,1998,SSRI,药理学特征,临床优势,对认知,功能,/,注意力缺陷,/,阴性,症状有效,适合,女性病人,(,对催乳素水平影响不大,),适合,儿童和青少年,(,安全,),临床劣势,焦虑,(,短期,),惊恐障碍,(,需要,逐渐增加剂量,),DRI,SRI,舍曲林,Adapted from Stahl SM.J,Clin,Psychiatry 59:12,1998,SSRI,的药理学特征,OCD,panic,social anxiety,没有在中国批准适应症,对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料,临床优势,纯净的,SSRI,没有显著的药物相互作用,没有显著的激活焦虑失眠(短期),胃肠系统的耐受性 较好/治疗激惹性肠炎,西酞普兰,SRI,S,Adapted from Stahl SM.J,Clin,Psychiatry 59:12,1998,SSRI,对中枢,系统的作用,镇静作用,vs.,激活作用,镇静,作用,激活作用,氟伏沙明,帕罗西汀,西酞普兰,氟西汀,舍曲,林,以上结果来自加拿大抑郁症诊断和药物治疗指南以及药物制造厂家关于不良反应发生率的报告,Reesal,R.Diagnosis 2001,失眠,的处理,等待,一段时间，逐渐会耐受,改变,服药的时间（如：白天服药）,减少剂量,(,但可能,会影响疗效,),换用,其他抗抑郁剂,辅助,药物,:,苯二氮 类,佐匹克隆,曲唑酮,色氨酸,过度睡眠,/,疲乏,/,情感淡漠,的处理,等待,一段时间，逐渐会耐受,睡前服药,减少剂量,(,但,可能会影响疗效,),换用,其他抗抑郁剂（无过度镇静作用的药物，如：,喜普妙,）,如果,嗜睡,/,过度睡眠,/,疲乏,/,情感淡漠,是,因为睡眠质量差导致的，可以按照失眠的方式处理,Dewan,&,Anand,.J,Nerv,Ment,Dis,1999;187:96-101.,西酞普兰,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明,SSRI,的胃肠道反应,不良,反应发生率（）,0,10,20,40,30,50,60,Placebo-Adjusted Rates,恶心,的处理策略,减少剂量,等待,一段时间，