初始经验治疗儿童社区获得性呼吸道感染的基本抗菌药物

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,1,希舒美,初始经验治疗儿童社区获得性呼吸道感染的基本抗菌药物,医学信息沟通专员,陈良钦,13570424845,2,希舒美在儿童细菌性呼吸道感染治疗中的地位,阿奇霉素（希舒美）与传统抗生素以及仿制品的差异,3,希舒美在儿童细菌性呼吸道感染治疗中的地位,阿奇霉素（希舒美）与传统抗生素以及仿制品的差异,4,抗生素应用的主要依据,病原学,儿童呼吸道感染的常见病原,细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,非典型菌：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体,病毒：呼吸道合胞病毒,(RSV),、腺病毒、流感病毒、副流感病毒,其它：结核分枝杆菌等,儿童上呼吸道感染常见病原体,疾病,流行病学,常见病原体,急性中耳炎,美国有,80%,以上的,3,岁儿童被诊断过急性中耳炎，每年有,220,万中耳炎病例,1,肺炎链球菌,2,（,35%-40%,）,不分型嗜血杆菌,2,（,30%-35%,）,卡他莫拉菌,2,（,10%-15%,）,急性鼻窦炎,对,1307,名儿童的调查发现，儿科门诊中，,5%,的儿童因鼻窦炎就诊,3,。在上呼吸道感染的儿童中，有,5-13%,的儿童会发生鼻旁窦感染,4,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,5,急性咽炎、扁桃体炎,链球菌性咽炎是威胁儿童健康的主要疾病,6,大约,15%-30%,的咽炎是由,A,组链球菌引起的,6,1.Am Fam Physician 2007;76:1650-8,1659-60,2.Noboru,，,J Infect Chemother(2008)14:180187,3 ARCH PEDIATR ADOLESC MED/VOL 152,MAR 1998,4 Pediatrics.2001;108(3):798-808,5 Rhinology 2007;45(suppl 20):1-139,6 Pediatrics 2006;117;1871-1878,儿童,CAP,的病原体,年龄,常见病原,少见病原,细菌,病毒,细菌,病毒,出生,-20d,大肠埃希菌、,B,族链球菌,厌氧菌、,D,族链球菌、流感嗜血杆菌,单纯疱疹病毒、巨细胞病毒,3,周,-3,个月,肺炎链球菌、大肠埃希菌、,沙眼衣原体,呼吸道合胞病毒、副流感病毒,1,，,2,，,3,、流感病毒腺病毒,百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、,B,型和不定型流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌、金黄色葡萄球菌,巨细胞病毒、人类偏肺病毒,4,个月,-5,岁,肺炎链球菌、,b,型流感嗜血杆菌、,肺炎支原体、肺炎衣原体,呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒,1,，,2,，,3,、流感病毒（警惕人禽流感病毒）、腺病毒,卡它莫拉菌、结核分枝杆菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌,水痘,-,带状疱疹病毒、人类偏肺病毒、冠状病毒,5,岁,-,青少年,肺炎链球菌、,肺炎支原体、肺炎衣原体,流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、结核分枝杆菌,鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、,RSV,、水痘,-,带状疱疹病毒、冠状病毒,中华儿科杂志,2007,45(2),：,83-90,，,223-230.,CAP,病原谱,2003.,12,-,2004,.,11,我国,CAP患者病原体检测,结果,1,N=126,N=63,N=56,N=40,N=62,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。,2006;29(l):3-8.,阳性率,(%),一项自,2003,年,2004,年我国,7,个城市,12,个研究中心，对,665,例,CAP,患者病原体监测结果。其中,610,例同时进行了细菌与非典型病原体检测,20.7%,10.3%,9.2%,6.6%,10.2%,0%,5%,10%,15%,20%,25%,肺炎支原体,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肺炎衣原体,混合感染,希舒美,非典型,病原体,首选,9,阿奇霉素对细菌同样有效,革兰阳性需氧菌：肺炎链球菌,、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌（,A,组,B-,溶血性链球菌）、其他链球菌属等,革兰阴性需氧菌,-,流感嗜血杆菌,、副流感嗜血杆菌、,卡他莫拉菌,、不动杆菌属、嗜肺军团菌、百日咳杆菌、志贺菌属 等,厌氧菌,-,脆弱类杆菌、类杆菌属、产气荚膜杆菌等,肺炎链球菌的体外耐药问题突出,体外耐药,现状,（大环内酯类）,美国,:35.8,巴西,:36.7%,；,亚洲,:59.3%,，,中国,:75.6%,Liping Pan,Modern medical journal.2008 36,（,5,）,78,位轻中度,CAP,患者接受治疗，,49,位患者（,83%,）获得良好临床疗效，,78.3%,的患者微生物学疗效好。,肺炎链球菌对阿奇霉素耐药率,85.7%,（,12/14,），基因,ermB,的检出率达,50%,（,7/14,）。而阿奇霉素治疗临床有效率达到,78.6%,（,11/14,），微生物学有效率达到了,64.3%,（,9/14,）；,阿奇霉素具有良好的耐受性；,6,位患者（,7.7%,）报告有不良反应事件，主要为胃肠道反应,Inter Med 48:527-535,2009,阿奇霉素治疗,CAP,患者的疗效,（包含耐大环内酯肺炎链球菌感染的患者）,阿奇霉素治疗耐药肺炎链球菌感染,共有,7,例患者分离出的肺炎链球菌高度耐药病原菌高度耐药（,MICs256g/mL,且携带,ermB,基因），其中,6,位获得良好临床疗效,结论,大多数患者对阿奇霉素反应良好，显示阿奇霉素对于治疗耐大环内酯肺炎链球菌引起的,CAP,临床是有效的。,Inter Med 48:527-535,2009,阿奇霉素治疗,CAP,患者的疗效,（包含耐大环内酯肺炎链球菌感染的患者）,14,希舒美独特的转运机制，确保感染组织中高浓度,在感染部位释放出希舒美,A,A,A,A,希舒美,在吞噬细胞中浓集,A,A,A,A,A,A,A,吞噬细胞携带希舒美,并,向感染部位运送,.,Schentag JJ,Ballow CH.Tissue-directed pharmacokinetics Am J Med.1991;91(3A):5S-11S,A=,希舒美,感染的组织,病原菌,细胞内外药物浓度比较,给药,1,小时后人多型核中性粒细胞对抗生素摄取率比较,多型核中性粒细胞,希舒美,摄取率远高于其他抗生素,Hand WL,et al.Int J Antimicrob Agents 2001,18:419,Hand WL,et al.Antimicrob Agents Chemother 1993,37:2557,1,小时抗生素的摄取率,C:E,(N=6)Values are means,standard deviations,希舒美每天,500 mg/,天，连续,3,天 志愿者,Day 3,Day 5,Day 6,Day 7,Day 14,浓度,(mg/L),150,130,110,90,70,50,30,10,3,6,8,12,24,48,96,120,288 h after last dose,72,多形核白细胞,单核细胞,红血球,血清,A.Wildfeuer et al.Antimicrob Agents Chemother.1996;40:75-79,希舒美在血液中各细胞中的浓度,希舒美的释放因感染的存在而增加,0,20,40,60,80,100,1.5,小时后,希舒美释放的百分比,无感染,金黄色葡萄球菌感染,23%,82%,The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A),18,25,20,15,10,5,1.5,1.0,0.5,0.1,0.05,0,12 24 48 72 96,小时,MIC mg/L,金黄色葡萄球菌,1.56,流感嗜血杆菌,0.78,嗜肺军团菌,0.5,化脓性链球菌,0.1,肺炎衣原体,0.12,肺炎链球菌,0.05,卡他莫拉菌,0.03,肺炎支原体,0.01,阿奇霉素浓度（,mg/L,）,肺泡巨噬细胞,支气管粘膜,痰液,血清,希舒美,在肺部各组织中高，持续时间长达,96,小时，且高于主要致病菌,MIC,值,Schentag JJ,et al.,Am J Med.1991;91(3A):5S-11S,Baidwin DR,et al.Eur Respir J 1990;3:886-90,22,例行纤维支气管镜诊断的患者，单次口服希舒美,500mg,后，在不同时间内检测希舒美,在痰和肺部各成分中的浓度,希舒美在中耳液中浓度高，确保发挥高效抗菌活性,Adapted from:,Pukander J et al.,J Antimicrob Chemother,.1996;37(suppl C):53-61.,Baidwin DR,et al.Eur Respir J 1990;3:886-90,MIC mg/L,金黄色葡萄球菌,1.56,流感嗜血杆菌,0.78,嗜肺军团菌,0.5,肺炎衣原体,0.12,化脓性链球菌,0.1,肺炎链球菌,0.05,卡他莫拉菌,0.03,肺炎支原体,0.01,10,8,6,4,2,1.5,1.0,0.5,0.1,0.05,0,0 4 24 48,第一次给药后时间（小时）,中耳渗液药物浓度,（,mg/L,）,9.43,8.61,希舒美,10mg/kg,，第,1,天，,5mg/kg,，第,2-5,天，急性中耳炎儿童（,n=5,）,希舒美在鼻窦液中浓度高，确保发挥高效抗菌活性,希舒美,500mg,第,1,天，,250mg,第,2-5,天，用于急性鼻窦炎患者（,n=5,）,Karma P,et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis.1991;10(10):856-9,Baidwin DR,et al.Eur Respir J 1990;3:886-90,MIC mg/L,金黄色葡萄球菌,1.56,流感嗜血杆菌,0.78,嗜肺军团菌,0.5,肺炎衣原体,0.12,化脓性链球菌,0.1,肺炎链球菌,0.05,卡他莫拉菌,0.03,肺炎支原体,0.01,2.5,2,1.5,1.0,0.5,0.1,0.05,0,药物浓度（,mg/ml,首次给药后,24,小时,末次给药后,24,小时,1.3,0,2.33,希舒美在扁桃体组织中浓度高，确保发挥高效抗菌活性,Blandizzi C,et al Antimicrob Agents Chemother.2002 May;46(5):1594-6,Baidwin DR,et al.Eur Respir J 1990;3:886-90,MIC mg/L,金黄色葡萄球菌,1.56,流感嗜血杆菌,0.78,嗜肺军团菌,0.5,肺炎衣原体,0.12,化脓性链球菌,0.1,肺炎链球菌,0.05,卡他莫拉菌,0.03,肺炎支原体,0.01,25,20,15,10,5,1.5,1.0,0.5,0.1,0.05,0,12.1mg/kg,4.6mg/kg,希舒美在扁桃体中浓度（,mg/kg,）,末次给药后时间（天）,0 2 4 6 8 10,希舒美,10mg/kg,每天一次，连服三天,MAC-MIC,测定在耐药标准、方法和结果解释上存在不足，不能片面地理解；,MAC,耐药客观存在，但可能不像药敏表型测定所显示的那样高；,肺泡衬液或细胞内浓度较用于评价体外是否敏感的血清浓度更重要,。,阿奇霉素,PK/PD,特点,解释体外耐药但临床有,效,23,希舒美对其它细菌？,儿童呼吸道感染的主要病菌,-,流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌,对阿奇霉素仍保持高度敏感！,流感嗜血杆菌成为儿童急性中耳炎的主要病原体,在美国，随着肺炎链球菌疫苗的注射使用，肺炎链球菌感染的流行开始下降，导致流