儿科护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿科 张丽晖,儿科护理查房,简要病史,患儿，张晓萍，男，3月31日入院。既往史：患儿系G,1,P,1,孕27,+5,W，患母重度子痫，高度水肿，试管婴儿，双胎，急性剖宫产娩出，出生体重1070g，出生时青紫，无呼吸，心率10次/分,Apgar评分1-0-0，抢救后急转入我科，入科诊断：早产极低出生体重儿，新生儿重度窒息，观NRDS，观多脏器功能损伤，患儿病情极重。,现病史，一般情况差，早产儿，体温不升，反响低下，无哭声，口吐白沫，少量淡血性泡沫痰，口唇发绀，前囟平，张力不高，呼吸40-50次/分，轻度吸气性三凹征，颈无抵抗，双肺呼吸音粗，心率105次/分，心音低钝腹软不胀，四肢肌张力低下，四肢暖箱凉，毛细管再充盈90%，双肺呼吸音增强，右肺底有少许湿啰音，给予利尿减轻肺部充血。,4.1患儿CPAP吸氧下，呼吸急促较3月31日稍改善，仍有口吐泡沫，为白色，仍有轻度吸气三凹征，SPO290%，P100-130次/分，R40-50次/分，一般情况差，反响差，前囟平，张力不高，四肢肌力张力低下，化验回报混合性酸中毒，蛋白明显降低，考虑低蛋白血症，给予白蛋白输入以补充蛋白。,目前诊断为：1、早产极低出生体重儿观NRDS。2、新生儿重度窒息。3、低蛋白血症。4、混合性酸中毒，仍在温箱内保暖，箱里35，抗感染对症治疗禁食中。,4.3 查患儿一般情况欠佳，暖箱保暖下T37，前囟平，张力不高，反响少，CPAP 3cmH2O吸氧下SOP2 90-95%，四肢暖，肌张力低，当日将CPAP改为双鼻导管吸氧，微量喂养，以促进肠功能恢复，开始静脉营养，患儿今日入院第三天，未解大便，患儿吮吸尚少，试喂糖水后无呕吐，给早产奶0.5ml Q3h，患儿血糖16:00 7ml/L，给调整输液速度，营养液维持治疗中，于16：00按摩腹部，加开塞露灌肠，置绿色胎便10g，17：00复查血糖2.4mmol/L，夜间血糖量高4.9mmol/L，最低2.2mmol/L。,4.5 患儿全面皮肤轻度黄染，额面胸分别为190-214-180mmol/L，一般情况欠佳，暖箱保暖下，T37.8，反响少，改单鼻导管吸氧下SOP2 88%-90%，给予兰光照射退黄，加用血浆支持治陪，患儿1：1早产奶1.5ml Q3h微量喂养。,4.6 查患儿4月5日吃奶12ml，无呕吐，腹胀，解大便17g，小便50ml，暖箱保暖下T36.8，经皮测黄疸额、面、胸164-179-150mmol/L，复查血气肝肾功能根本正常，患儿有轻度复血，给予补充悬浮红细胞、补铁、兰光治疗，微量喂养，静脉营养，静脉补钙治疗。,4.7 停氧下，SPO2 70-85%之间，给予氧气治疗。,4.9 患儿反响差，奶吮吸吸力弱，喂养有困难，考虑仍有感染，静脉加用美培治疗，马叮啉促进胃动力。,4.10 患儿于12：00突然SPO2下降至65-40%，HR130次/分，全身青灰，无呼吸，呼吸暂停1次，立即给气囊加压给氧1分钟后面色红润，SOP2 95%反响欠佳，加用氯茶碱治疗，输入血量50ml，患儿吃奶21ml，大小便正常。,4.11 未解大便，再次给予开塞露灌肠，营养液6.8ml/L泵入，患儿血糖4.5-6.8mmol/L，黄疸较前明显减退。,患儿经过兴奋呼吸，补钙、强心，IVIG免疫支持等治疗，现住院一天，入院体重1070g，4月4日有生理体重下降1030g，4月8日体重1100g，4月11日体重1170g，目前体重 kg，无呼吸暂停，大气吸入下氧饱和度没有卫至80%左右，可自行恢复，吃奶 ml，无呕吐，尿量少，喂养改善。,辅助检查：4月2日血化验：TP：36g/L，ALP：22.2g/L，GLB：13.8g/L，TBIL：23.6umol/L，血Rt：RBC：3.71012/L，血气：PH7.066，PCO2：21.9mmHg，PO2：86mmHg，BE：-22.4mmol/L，输血前四项正常，从化验结果看患儿存在混合性酸中毒，蛋白明显降低。4月7日血气：PH7.35，PCO2 42.6mmHg，O2SAT 76.4%，HCO2 20.2，BE-4.8，根本正常，肝肾功：TP41.8g/L，ALP 26.7g/L，GLB15.1g/L，TBIL 135.3mmol/L，Ca 1.45mmol/L，血常规：WBC 5.1105/L，N42.5%，Hb131g/L，示轻度贫血。,家庭史：患儿父亲：38岁，厨师，健康，B型,患儿母亲：37岁，酒店管理，健康，O型,母孕期：重度子痫，妊高症,出生史：第1胎，第1产，胎龄27+5W，,体重1050g,Apgar：1-0-0,【P1：低效型呼吸形态】与早产，肺功能发育不完全有关。,【目标】保持呼吸通畅，满足机体对氧的需求。,【措施】,1. 患儿不哭或哭声弱，口唇发绀应立即给予低流量吸氧。,2. 根据病情选择面罩或鼻导管吸氧，氧浓度保持在3050%。,3. 密切观察呼吸频率、节律，深浅度及SPO2监测， SPO2勿100%，最好保持在9095%，防止早产儿氧中毒。,4. 经过吸氧治疗后在满月时进行眼底检查，及时发现视网膜病变。,【评价】入院CPAP吸氧下3cmH2O，SOP2 90-95%，于21：00血氧饱和度降至70-80%，给气管插管，给肺外表活性物质后改CPAP3cmH2O,SPO290%，4月3日改双鼻导管吸氧；4月5日改单鼻导管吸氧SPO2 88-90%，4月8日停O2下SOP2 70-85%，改氧气治疗，目前大气吸入下氧饱和度有降至80%，可自行恢复。,护理问题,【,P2,：体温调节中枢不恒定】与早产儿生理特点有关。,【目标】维持患儿适宜体温3637。,【措施】,1. 可予以暖箱内保暖：出生3天的温度调节，体重20002500g,箱温2830；体重15012000g,箱温3032；体重10011500g,箱温3234；体重1000g,箱温3436；使患儿体温保持3637。,2保持病室及暖箱适宜的湿度，湿度保持在55一65衣被适宜，适当保暖，减少散热。,3. q4h监测体温，低体温复温温箱温度应高于病人体温11.5，每小时提高不能大于体温1，要求在612h内恢复。,【评价】患儿由35体温上升至3636.8之间，经过10天治疗患儿体温保持在36.537，患儿四肢温暖。,【P3：血糖不稳定】与早产，吮吸差有关。,【目标】血糖稳定。,【措施】,1. 掌握早产儿低血糖非特异性病症及时发现,低血糖指征。,2. 密切观察并监测血糖，在血糖稳定前，每,日至少测血糖1次。,3. 尽快建立静脉通道以便随时补充葡萄糖。,【评价】给予调整糖浓度及输液速度，每日监测血糖同时给予奶3mlq2h开奶，血糖稳定在正常范围。,【P4：皮肤黄染】与早产、胆红素过高有关。,【目标】患儿黄疸指数在正常值，无核黄疸发生。,【措施】,1. 每日测经皮黄疸指数，了解患儿黄疸的进展情况。,2. 严密观察患儿有无烦哭、反响低下，吮吸无力、拥抱反射减弱、抽搐、嗜睡、脑性尖叫等核黄疸的早期表现，及时报告医生进行处理。,3. 对症给予蓝光照射、白蛋白或输血等退黄治疗。,【评价】患儿两周后血清胆红素17umol/L，停止光疗。,【P5：不能维持自主呼吸】与早产，呼吸器官及呼吸中枢发育不成熟有关。,【目标】呼吸暂停减少，维持自主呼吸。,【措施】,1. 密切观察患儿，如出现暂停应抚摸背部或弹足底。,2. 对极低出生体重儿减少或防止不必要的操作，减少不良刺激：吸痰、穿刺操作等，保持舒适和安静的环境。,3. 防止环境温度过高或过低，给予适宜的中性环境温度。,4. 呼吸暂停发生次数较多时，根据病情选择不同的氧疗方式及用药。,5. 注意患儿的体位，给予鸟巢式护理，注意保持呼吸道通畅。,【评价】患儿入院后给CPAP吸氧加用氨茶碱治疗，2天后改用头罩吸氧，SPO2能稳定在85-95%；5天后停止氧气吸入，大气吸入下血氧饱和度稳定。,【P6：营养失调-低于机体需要量】与喂养不耐受，先天缺乏有关。,【目标】患儿能自行吮吸无腹胀，体重增加。,【措施】,1.观察患儿吮吸的能力，建立相关的喂养方案：微量喂养、鼻饲、滴注。,2.每日准确测量患儿体重、身长，观察并记录患儿精神状态及肌张力情况。,3.观察患儿有无呕吐、腹胀，了解喂养耐受情况。,4.不能吮吸者，全静脉胃肠道外营养供给。,5.条件允许，近早提供母乳增强抵抗力。,6.早期干预：开展非营养性吸吮及抚触。,【评价】8天后患儿奶量每天增加8ml左右；住院60天，体质增长至2000g,自吮奶70-80ml,痊愈出院。,【P7：疼痛】与侵入护理操作有关。,【目标】增加患儿舒适度，尽量减少疼痛刺激。,【措施】,1. 各种侵入性护理操作集中进行，减少刺激。,2. 各种操作动作轻柔，应尽予肢体支持使其形,式屈曲体位，尽量减少对肢体的捆绑。,3. 抚触及利用非营养性吮吸减轻疼痛感。,【评价】患儿精神可，反响好，哭动少，小便,正常。,【P8：皮肤完整性受损】与皮下脂肪少、血液循环差有关。,【目标】保持皮肤完整性。,【措施】,1.加强皮肤护理，每12小时翻身一次，以免局部长期受压，引起体位性水肿。,2.衣着、棉垫清洁枯燥，柔软适宜，尽量减少因摩擦引起的皮肤损伤。,3.每日沐浴一次，皮肤皱褶处扑爽身粉，保持枯燥，勤换尿布，必要时涂护臀霜。,【评价】患儿皮肤清洁，无压疮发生。,【P9：有感染危险】与早产，抵抗力低下有关。,【目标】防止感染发生。,【措施】,1. 保持早产儿室恒温，怛湿，空气新鲜。,2. 右侧卧位为主，经常性换卧位，以防呕吐物吸入，防止吸入性肺炎。,3. 指导医护人员及家属奶瓶喂养的方法：采用抱喂以免奶液吸入呼吸道或流入外耳道引起感染。,4.严格执行消毒隔离制度，强调接触患儿前后均匀彻底洗手。,【评价】患儿无院内感染发生。,谢 谢！,