教育专题：第六章遗传咨询

,遗传咨询,Genetic Counseling,一、遗传咨询的概念,遗传咨询或称遗传商谈，是由咨询医生应用遗传学和临床医学的基本原理，与咨询者就其家庭中所发生的遗传病进行商谈的过程。,内容包括所患疾病是否为遗传病、该遗传病的发病原因、遗传方式、诊断、治疗、预后、再发风险率估计及咨询医生给咨询者提出的建议和指导等。,遗传咨询是做好优生工作，预防遗传病发生的最主要手段之一。,二、遗传咨询的对象和内容,遗传咨询的主要对象：,1.,具有遗传性疾病或先天畸形的个体或其家系成员。,2.,确定为遗传病致病基因或染色体平衡易位携带者的个体。,3.,有过致畸因素接触史的个体。,4.35,岁以上的高龄孕妇。,5.,不明原因的习惯性流产、死产、新生儿死亡的夫妇、多年,不育夫妇、原发性闭经的妇女和性器官发育异常者。,6.,不明原因的智力低下的个体。,7.,曾生过畸形儿或遗传病患儿的夫妇。,8.,近亲结婚的夫妇及后代。,遗传咨询的,内容：,1.,遗传学方面的内容：某种疾病是否为遗传病、遗传方式、再发风险率,2.,医学的内容：诊断、治疗、预防等,3.,遗传咨询的核心内容是,预测再发风险率,，进行婚姻和生育指导,遗传咨询的方法,婚前咨询,孕前咨询,产前咨询,一般咨询,婚前咨询涉及的主要问题,未婚男女一方或一方家属有某种遗传病，能否结婚、婚后是否影响子女健康，风险如何等。,产前咨询涉及的主要问题,双方中一方或家属为遗传病患者，生育小孩是否会患病，患病机会有多少,曾生育过遗传病患者，再妊娠是否会生育同样患者，风险如何，能否及如何预防患儿出生,双方之一有致畸因素接触史，会不会影响胎儿发育,一般咨询涉及的主要问题,某种疾病或某种畸形是否为遗传病,有遗传病家族史的，是否会累及本人或子女,习惯性流产者，多年不孕的原因及生育指导,有致畸因素接触史者，是否会影响后代,已诊断的遗传病能否及如何治疗、预后等等,三、遗传咨询的步骤,确诊,告知,商谈,随访,1.,确诊,是遗传咨询的第一步，也是最基本和最重要的一个步骤。咨询医师主要依据病史体征、系谱分析、染色体和性染色质检查、生化与基因诊断、皮纹检查及辅助性器械检查等方法，明确诊断某一疾病是否为遗传病，判断遗传方式（单基因病、多基因病、染色体病等），并推算出该病的再发风险率。,2.,告知,在确诊的基础上，就可告知咨询者该病的发病原因、遗传方式、防治方法、预后及再发风险，并对其提出的婚姻和生育方面的有关问题进行解答。,3.,商谈,根据实际情况给咨询者提供切实可行的意见和可供选择的各种对策，并与之反复商讨以帮助作出最恰当的选择和决定。在医师的帮助下付诸实施，以获得最佳防治效果。,4.,随访,为了证实咨询者所提供信息的可靠性，观察咨询效果，或为了降低发病率，追溯患者家庭成员的患病情况，查明携带者，需要建立完备的档案，以便进行随访和查询。,总之，遗传咨询是一项错综复杂的工作，为了使咨询工作顺利、有效的进行，从事这项工作的医务人员不仅要具备丰富的知识，还要富有高度的责任感和同情心；在咨询过程中，要细致调查，认真分析，多掌握咨询者的心理状态和态度。考虑他们的心理承受能力。提问或回答问题时，注意科学性和咨询的技巧性，要运用通俗语言，少用专业性语言，不要随便应用,“,白痴,”,、,“,狼咽,”,或其他恶性刺激的语言来形容患者。在推算遗传病再发风险时，医生不能、也不应该作出保证，要避免,“,绝对,”,的答复。在协助他们决定今后的婚姻和生育问题时，不应强迫命令，应对所有对策,(,包括有利的和不利的,),进行解说，以供他们做出恰当的选择。,四、遗传咨询中的某些常见病病例举例,例,1.,一位,26,岁的妇女已妊娠,14,周，因其弟弟是先天愚型（,21,三体综合征或,Down,综合征）患者而来进行遗传咨询，询问其所孕胎儿是否有此病的发病风险？,这种情况的关键是先要查清她弟弟的核型如何，故需先查阅其弟弟的核型分析报告，或对其弟弟进行核型检查。如她弟弟的核型是单纯,21,三体型（,47,，,XY,，,+21,，估计,95%,的可能是这种情况），表明为突变所致。,这种情况下，她这次妊娠生出先天愚型患儿的风险，一般情况小于,30,岁以下妇女的妊娠风险，约为,1/1500,。如果她弟弟的核型为易位型先天愚型患者核型（估计只有,2%,3%,的可能性），则应先对其父母等家庭成员核型检查。她的母亲是染色体平衡易位携带者的可能性高于其父亲者,10,倍。如果她父母之一是易位携带者，她本人则有,40%,的可能性也是易位携带者。此时即需检查她的核型，如果确证她本人也是易位携带者，则此次妊娠生出先天愚儿的风险为,10%,（理论上推算为,25%,，但因具有异常染色体的精子或卵的受精率降低，或者易于流产故出生率降低）。这时，她必须尽快进行产前诊断（最好是采取绒毛细胞进行孕早期诊断），诊断结果如果是患胎时，即进行选择性人工流产，以避免生出先天愚型患儿。,例,2.,一对年轻夫妇，他们之中男方的弟弟患苯丙酮尿症（,PKU,），他们婚后始知,PKU,是一种常染色体隐性遗传病，因此担心他们也会生出,PKU,患儿而来进行遗传咨询。,首先，对其弟弟进行了复查诊断，确证为,PKU,患儿。,因此，可推测其父母是携带者，经携带者检测易获得确诊。这样，这位外表正常的男性，有,2/3,的可能性是携带者。,PKU,在我国人群中的发病率（,aa,）约,1/16500,，致病基因（,a,）的频率为,1/130,，携带者（,Aa,）频率为,1/65,。因此，这位妇女是携带者的概率是,1/65,。据此推算他们妊娠后生出,PKU,中患儿的风险是,1/65,2/3,1/4=1/390,。这样的风险不算高，因此，他们可以怀孕、生育。但是，如果他们之间是表兄妹关系，那么，生出,PKU,患儿风险就大为增高（,1/8,2/3,1/4=1/48,）。同时，还应向他们说明，目前对,PKU,已能进行产前诊断，有高风险宜做产前诊断。如无条件，可对新生儿进行出生后早期筛查，一旦确诊为,PKU,患儿，可开始早期治疗。,例,3.,一对青年夫妇生出了一个先天性聋哑女儿，担心再生孩子还会患先天性聋哑，同时也关心这个患儿结婚以后，是否会再生先天性聋哑的后代。,首先应该说明，先天性聋哑在我国人群中的发病率相当高，根据国内几个省的普查资料估计，约为,1/1500,。然而，该病有高度遗传异质性，即不同遗传基础都可导致先天性聋哑。此外，一些环境因素也可引起先天性聋哑。,先天性聋哑中大部分是常染色体隐性遗传，存在着三十余种突变基因。此外，也存在常染色体显性遗传及,X,连锁遗传。这对青年夫妇听觉正常，可排除环境因素的影响，但却生出了先天性聋哑的女儿，表明其遗传方式是常染色体隐性遗传。下次妊娠生先天性聋哑的风险为,1/4,，这是高风险，故不宜再生育。,先天性聋哑儿长大后，通常与另一聋哑者结婚，如果这二人是由于同一突变基因纯合,(aa),所致，他们所生的每一个孩子都将是患者,(aa),。但是，如果这对聋哑夫妇是由于不同致病基因纯合所致的先天聋哑，一个是,aaBB,，另一个是,AAbb,时，那么，他们所生的每一个孩子都不发病，而将是双重携带者,(AaBb),。,上述的两种情况，在他们女儿的婚姻中都可能存在，她们的后代究竟会怎样呢？只能等待她婚后生出第一个孩子时，根据听力如何即可做出判断。,例,4,.,一对夫妇生出一个软骨发育不全侏儒儿，来进行遗传咨询。,初诊时，根据患儿生后体矮，头大，前额突起，面容粗犷，腰部脊柱前突，臀部后翘等特征，较易做出诊断。此病的遗传方式为常染色体显性遗传，外显率完全而表现度也很少变化。如果双亲都有正常表现型，则这个患儿可能是父亲或母亲生殖细胞突变所致。大约,80,以上的病例为突变所致的散发病例。这种情况下，下次妊娠的风险极低，约,1/20000,。因此，可以生第二胎。,如果双亲之一也是软骨发育不全性侏儒，则下次妊娠有,1/2,的风险生育患儿。,患儿将来婚后所生的孩子中，也将有,1/2,的风险是软骨发育不全性侏儒。在这种情况下必须在妊娠后进行产前诊断，用,B,型超声波扫描可以检出患儿，经选择性流产即可防止生出患儿。,例,5.,一位,34,岁中年男性患家族性多发性结肠息肉症，且已恶变为结肠癌，术后又复发，听说这是一种遗传病，因此来进行遗传咨询。询问是否为遗传病？术后为什么会复发？,家族性多发性结肠息肉症是一种常染色体显性遗传病。息肉仅限于结肠，数目很多。这是一种癌前状态，成年后息肉癌变即为结肠癌。,本病早期可无症状，以后出现腹部不适，便次增多，有腹泻、粘液血便等结肠炎的症状。钡餐透视或结肠镜检查，可对结肠息肉或结肠癌作出明确的诊断。一旦确诊，应立即广泛切除受累肠段。即使如此，术后结肠癌仍可复发，这是由于对有的手术切除不够彻底、广泛，在息肉的基础上，经过体细胞突变，又可形成恶性细胞，并发展为癌的结果。,先证者的母亲、姐姐均死于结肠癌，他本人为结肠癌术后又复发者。遗传咨询医师和专家应向他说明本病的遗传基础和癌变原理，以说明他虽已手术，结肠癌复发的原因，这既与手术过程中有癌细胞残余或转移、扩散有关外，主要还可能是又有一次原发灶发病。,此外，对这类病例应进行,“,扩大的家庭遗传咨询,”,。先证者的同胞和他的子女均各有,1/2,的概率有此病的基因，因此，也均有患结肠癌的高风险。故应尽早进行钡餐透视或结肠镜检查，以便确证是否有结肠息肉和及时手术切除。此外，对先证者的其他亲属、姨、舅、外甥等，也应进行,“,扩大的家庭遗传咨询,”,。所以，对这样的家系进行长期随访是很必要的。,例,6.,一位青年女性的哥哥患肌营养不良症（,DMD,，或称假肥大型营养不良症）而夭亡。她担心她婚后所生子女中是否也会患同样的疾病，而来进行遗传咨询。,DMD,是一种,X,连锁隐性遗传病，患者多数为男性，但是，一般经女性携带者而传递。主要症状是腓肠肌假性肥大，下肢无力，上楼梯和起立困难，走路摇晃，呈略鸭步态，易摔跤。,从仰卧位起立时出现,Gower,征，即患儿从仰卧起立时，需转身俯卧，然后双手必须支撑腿、膝等部位才能站起。多在,1,岁后起病，进行性加重，多在,10,岁前已不能行走，,20,岁前死亡，因此，做好系谱分析与携带者的检出，是进行本病遗传咨询的重要条件。,携带者的检出，可根据其血清中肌酸磷酸激酶活性的测定，也可通过系谱分析来确认。右图是一个较罕见的病例家系，患儿的母亲已连续生了四个患儿。故可确认患儿的母亲肯定是携带者。,例,7.,一位,23,岁的男青年，因患严重的佝偻病并有骨骼畸形、骨痛而行走困难，故前来咨询，询问这种病是否为遗传病？怎样传递的？能否治疗？他的子女将来是否患这种病？,佝偻病是婴儿中常见的一种疾病，一般是由于缺少维生素,D,和缺钙所引起，服用维生素,D,和钙片容易治疗，不是遗传病。而这位青年所患的佝偻病病情严重，查体可见身材矮小，下肢进行性弯曲，,O,形腿，骨痛，行走困难，且病情进行加重。实验室检查表明血钙正常，血磷低、尿磷高、血清碱性磷酸酶增高，服用维生素,D,制剂不能提高血磷，故可确诊为抗维生素,D,性佝偻病。这是一种,X,连锁显性遗传病，病因是由于肾小管对磷酸盐的重吸收障碍和肠对钙的吸收不良，故又称低磷酸盐血症性佝偻病。,经详细问诊广泛收集家族史，绘制系谱。,(,见下图,),本例患者的致病基因可能来自她的母亲，即他的母亲可能是携带者。因为本病的女性杂合体有的是症状较轻的患者；有的只是血磷降低，而无其他临床症状的,“,携带者,”,。检查她母亲的血磷结果并不低，确诊她不是携带者，因而提示本例患者的疾病源自新发生的突变。,抗维生素,D,的佝偻病的患者，应用大剂量的维生素,D,和磷酸盐治疗，可收到较好的疗效。如果出生后立即开始治疗，患儿可获正常发育。这位男青年已失去最适当的治疗时机，但也可试用此法治疗。,咨询医师应向他说明本症是,X,连锁显性遗传病，由于交叉遗传，他的致病基因将传给他的每一个女儿，但不会传给儿子。因此，他的女儿症状都要比男患者轻，或者无明显症状，只有血磷较低，但也必须早期开始治疗，可望获得正常发育；如果他生的是儿子则不会发病。,例,8