病例讨论-痛风合并高钙课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病 例 讨 论,基本资料,患者女，64岁；,主诉：反复关节红肿热痛6年余，反复纳差1月伴呕吐2周,现病史：,患6年前无明显诱因出现双膝关节红肿热痛,当地诊对症治疗可缓解，此后右足第一趾关节反复肿痛;,2013年5月至我院住院诊断为“,痛风性关节炎,”，予塞来昔布、强的松、苯溴马隆促进尿酸排泄，碳酸氢钠碱化尿液等治疗，症状缓解出院，出院后未规律服药，症状反复发作。,多次于外院及我院住院治疗。,1月前关节肿痛加重，双下肢第一趾关节明显，伴纳差、乏力，并发热寒战，小便失禁、意识模糊，遂入当地医院，诊断为,痛风，高钙血症，低钠血症,，予抗感染、消炎止痛、护肾及纠正电解质紊乱后意识转清，但仍反复发热，遂转入我科，,基本资料,转入后,血常规：WBC：17.28*1E9/L,NEUT%：85.5%,LYM%：6.3%,离子：NA+：128mmol/L,K+：2.98mmol/L,CL：89.8mmol/L,Ca：2.69mmol/L,P：0.61mmol/L；,hsCRP：203.4mg/L；ESR：120mm/h；,考虑发热与,痛风,发作有关，予甲强龙40mg抗炎后改为塞来昔布，并予非布司他降尿酸，及纠正电解质等治疗后症状缓解出院，出院后纳可，神清；,2周前再次出现纳差，进食即吐，呕吐物为胃内容物，呕吐量少，不欲饮水，精神转差，嗜睡，现为求进一步系统诊疗，由门诊拟“1、,痛风性关节炎2、纳差查因”,收入我科。,基本资料,入院症见：患者嗜睡，疲倦乏力，恶病质，纳差，不欲饮食，暂无呕吐，未诉头晕头痛，无心悸胸闷，无腹痛腹泻，无自汗盗汗。眠可二便失调，大便12日1行，质烂量少，多关节肿胀呈囊性感，双侧第一趾关节可见直径约3cm痛风石，双腿胫前可见散在皮下硬结，双大腿及髋部皮下硬结。近期体重下降不详。,既往史：2013年我院住院期间诊断为痛风性肾结石、尿酸性肾病、高脂血症、白内障（双眼）。2014年广东医学院附属医院诊断为慢性肾衰竭（氮质血症期）、2期褥疮、高钙血症。余无特殊；,过敏史：别嘌醇，新特灭（哌拉西林钠舒巴坦钠）过敏。,其他情况：常吸烟、饮酒，具体不详。其父喉癌病史。,基本资料-,查体,T：36.7P：70次/分R：20次/分BP：160/110mmHg,嗜睡，查体欠合作；恶病质，营养差；,心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心率70次/分，律齐，主动脉区可闻及2/6收缩期吹风样杂音；,舟状腹，肝脾（），双肾（），肠鸣音较弱，约3次/分；,多关节肿胀呈囊性感，双侧第一趾关节可见直径约3cm痛风石，双腿胫前可见散在皮下硬结，双大腿及髋部皮下硬结。，活动受限,辅助检查,2014.11.7,外院颅脑CT：双侧基底节多发腔隙性脑梗塞，脑萎缩，脑白质变性，大脑镰钙化；,心电图：窦性心动过速，左室面高电压，T波改变，请结合临床；,胸片：右肺上叶2个疑似结节影，性质待定，请结合临床，必要时进一步检查，左胸第七后肋局部膨大，陈旧性骨折？,ECT：四肢大关节对称性骨代谢异常增高，第五腰椎骨代谢异常增高。,辅助检查,2014年11月我院,血常规：WBC：17.28*1E9/L,NEUT%：85.5%,RBC：3.09*10E12/L,Hb：85g/L,HCT：25.4%,PLT：348*10E9/L；,血气：pHTC：7.49,PCO2TC：27.7mmHg,PO2TC：76.1mmHg,ctCO2：21.8mmol/L；,离子：NA+：128mmol/L,K+：2.98mmol/L,CL：89.8mmol/L,Ca：2.69mmol/L,P：0.61mmol/L；,肝功：TP：59.2g/L,ALB：29g/L；肾功：Urea：15.3mmol/L,Cr：227umol/L，UA：618umol/L；,风湿：hsCRP：203.4mg/L；ESR：120mm/h；,凝血：AT：60.4%,FIB：6.07g/L,APTT：34.7s；,尿常规：尿白细胞：2+，尿潜血：3+，尿蛋白质：1+，真菌镜检：少量/HP。中段尿培养：无真菌生长。BNP、粪便常规未见明显异常。,心电图：1.窦性心动过速。2.STT异常。3.U波增大。4.非特异性室内传导异常。,入院后,血常规：WBC：2.85*10E9/L,RBC：3*10E12/L,Hb：84g/L,HCT：23.7%；,尿常规：尿白细胞：2+，尿潜血：2+，尿白细胞计数：44个/ul,尿红细胞计数：221个/ul，真菌计数：20个/ul,镜检发现真菌孢子、菌丝；,hsCRP：18.2mg/L；ESR：66mm/h；PCT：0.7ng/ml；,生化：Urea：15.2mmol/L,Cr：233umol/L,UA：606umol/L；离子：NA+：133mmol/L,K+：2.41mmol/L,Cl：92.1mmol/L,Ca3.71mmol/L,P：0.69mmol/L；ALB：31.9g/L；,PTH：7pg/ml（10-69pg/ml）；,甲功：T3：0.68nmol/L，FT3：2.81pmol/L。,维生素D：57.9ng/ml；,CEA、CA199、尿本周氏蛋白、前列腺抗原未见异常。,血皮质醇：411.7nmol/L（85.3-459.6nmol/L）。,输血相正常。,入院后,胃镜：慢性浅表性胃炎。,骨髓细胞学检查：骨髓粒系增生明显活跃，红系增生减低，请结合临床与相关检查。活检：（骨髓）镜下见骨髓造血组织与脂肪细胞的比例大约为1:9，仅见少量造血细胞，三系造血细胞均可见，红系以中晚幼红为主，粒系以中晚幼粒细胞及成熟粒细胞为主，可见嗜酸粒细胞。巨核细胞可见，形态未见明显异常。网状纤维染色1级。,头颅CT：1.双侧基底节区、放射冠、半卵圆中心及双侧额叶皮质下多发腔隙性脑梗塞；2.侧脑室旁脑白质变性，脑萎缩。腹部：1.肝脏多发小囊肿；,肝S6小钙化灶,；2.双肾小囊肿；3.前列腺增生；4.胸腹主动脉及双侧髂血管粥样硬化；,腹主动脉末端动脉瘤,；5.腰椎退行性变；L4、5双侧椎弓峡部裂；,右侧股骨粗隆骨质异常，考虑良性病变，骨纤维异常增殖可,能性大；6.,双侧臀部、左侧大腿外侧、右髋关节外侧份区散在高密度影，考虑软组织钙化。,心电图：1.窦性心律2.左心室肥厚伴STT异常，提示心肌缺血：,诊断,1,.,高钙血症查因,2.痛风性关节炎,3.尿酸性肾病,4.慢性肾病4期,5.重度贫血,6低蛋白血症,7.腔隙性脑梗死（多发）,8.真菌性泌尿道感染,9.腹主动脉瘤,10.白内障（双眼）,困惑,多发性骨髓瘤？肾功能衰竭？,长期卧床？呕吐？利尿剂应用？,高钙血症的原因？,药物的选择？尿酸的控制水平？,请在此处输入文本，或者将文本粘贴到此处,肾功能异常如何达到痛风的目标治疗？,高,钙,神经,疲劳乏力、倦怠、嗜睡、昏迷,心血管,血压升高、心律失常。心电图可见Q-T间期缩短、,ST-T改变,呼吸,易肺部感染、呼吸衰竭,消化,食欲减退,、蠕动异常、麻痹性肠梗阻、消化性溃疡、急性胰腺炎,泌尿,肾小管损害：多尿、烦渴、多饮，电解质紊乱和酸碱失衡间质性肾炎、失盐性肾病、肾钙质沉积症、肾功能衰竭、易感染和,结石,。,异位钙,血管壁、角膜、结合膜、鼓膜、关节周围和软骨，致肌肉萎缩、角膜病、红眼综合征、听力减退和关节功能障碍等。,皮肤钙质沉积,血液,广泛性血栓形成,高钙原因？,恶性肿瘤：乳腺癌、肺癌、肾癌、甲状腺癌、前列腺癌、,多发性骨髓瘤,；上皮细胞样肺癌、肾癌,内分泌疾病：原发性甲状旁腺功能亢进、甲亢,与维生素D有关疾病：维生素D中毒、结节病、淋巴瘤,药物：噻嗪类利尿药,肾衰竭?,肢端肥大症,长期的制动,恶心呕吐,多发性骨髓瘤,高钙,消瘦明显恶病质状态,ECT：四肢大关节对称性骨代谢异常增高，第五腰椎骨代谢异常增高。,骨质破坏,单克隆蛋白,骨髓病理,大量痛风石溶解引起高钙？,困惑,多发性骨髓瘤？肾功能衰竭？,长期卧床？呕吐？利尿剂应用？,高钙血症的原因？,药物的选择？尿酸的控制水平？,请在此处输入文本，或者将文本粘贴到此处,肾功能异常如何达到痛风的目标治疗？,降尿酸的达标治疗,降尿酸持续达标（无痛风石者,50ml/min按推荐剂量，监测副作用,激素：急性发作时首选,ACTH：水钠潴留明显，尽量避免使用,疗效不佳：生物制剂、曲马多,2期,60-89,降尿酸,别嘌醇：根据Ccr及慢性肾病进展调整剂量，Ccr,50ml/min用75%，,Ccr,10-50ml/min用50%，,苯溴马隆：可使用,非布司他：轻中度慢性肾病较低剂量别嘌醇更有效，Ccr,30ml/min不需减量,普瑞凯希：不需减量,3期,30-59,发作,NSAID：尽,用,量避免使用（外用不限）,秋水仙碱：必要时可用但短程，需重复时换方案,激素：绝对必要时慎用，警惕高血压及水钠潴留,ACTH：水钠潴留明显，尽量避免使用,疗效不佳：生物制剂、曲马多,4期,15-29,5期,15或需透析,降尿酸,别嘌醇：根据肾病和耐受情况减至0.1/d，或每周0.6分两次；,非布司他：Ccr,30ml/min不需减量,苯溴马隆：,Ccr,25ml/min可用，50mg/d，肾结石避免使用,普瑞凯希：无研究,终末期,发作,NSAID：避免使用,秋水仙碱：透析不能清除，透析者总量减至单次0.6mg，且2周内不超过1次,激素：关节腔内注射，除外关节腔感染,ACTH：水钠潴留明显，尽量避免使用,生物制剂？曲马多？,降尿酸,别嘌醇：Ccr10-20ml/min 0.2/d；Ccr10ml/min 0.1/d；Ccr3ml/min 用药时间延长，,非布司他：慎用，苯溴马隆禁用；普瑞凯希？,治疗,降钙治疗：双膦酸盐、胰岛素、利尿等,营养支持：胃管食物注入、补充白蛋白等；,关节炎处理：激素、秋水仙碱；,降尿酸治疗：非布司他,2015年3月4日复诊,症状好转出院，出院后坚持服药治疗，仍间断发热，体温波动于37.538，可自行下降，现双踝关节、双侧第一趾关节仍有肿痛；,精神尚可，查体合作；形体消瘦，营养中等；,2015.3.4：,生化：Urea12.5mmol/L，Cr146,u,mol/L，UA495,u,mol/L；离子正常；肝功正常；,hsCRP22，ESR63,PCT0.2，,PTH40,