阵发性心房颤动肺静脉电隔离术后复发的治疗策略探讨课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,阵发性心房颤动肺静脉电隔离术,后复发的治疗策略探讨,江,洪,鲁志兵,武汉大学人民医院心内科,阵发性心房颤动肺静脉电隔离术后复发的治疗策略探讨 江 洪,研,究,背,景,?,射频消融电隔离,肺静脉是近年来,阵发性心房颤动,治疗上的重大突,破,?,缺点,复发率,较高,?,对于复发患者的,治疗策略不一,研 究 背 景?射频消融电隔离肺静脉是近年来阵发性心房颤动,研,究,背,景,?,Oral,报道,PVI,术后两周,35%(39/110),患者,房颤复发,Oral H,，,J Am Coll Cardiol.2002;40:100-104,?,Lee,报道,PVI,术后一个月,39%(81/207),患者,复发,Lee SH,，,J Interv Card Electrophysiol.2004,10:,221-226,研 究 背 景?Oral 报道PVI术后两周 35%(3,研,究,背,景,？,再次消融？时机？,药物治疗？失败？,研 究 背 景？再次消融？时机？药物治疗？失败？,研,究,目,的,探讨阵发性房颤患者经节段性肺,静脉电隔离（,PVI,）术后复发的治疗策,略,研 究 目 的 探讨阵发性房颤患者经节,临,床,资,料,时间：,2001,年,1,月至,2004,年,12,月,对象：阵发性房颤患者共计,99,例,手术方式：,Lasso,指导下的节段性肺静脉电,隔离术,临床特点：见下表,临 床 资 料 时间：2001年1月至2004年12月 对象,临,床,特,点,临床特点,患者（,N=99,）,1.,年龄,(,岁,),2.,男,/,女,3.,房颤病史,(,年,),4.,左房直径,(mm),5.,合并高血压,6.,射血分数,(%),7.,冠心病,8.,脑血栓病史,50.0,8.6,87/12,6.6,4.0,34.0,3.6,28(28.3%),59.5,6.3,10,1,临 床 特 点 临床特点 患者（N=99）,手,术,操,作,?,Lasso,指导下的节段性肺静脉电隔离术,?,在窦性心律或冠状窦远端起搏心律下标测靶,肺静脉电位（,PVP,），以,PVP,最提前或极性,反转处为消融靶点,?,采用普通大头导管或冷盐水灌注导管,?,消融终点为,PVP,完全消失或与心房电位无关,?,用类似方法还对,4,例患者的上腔静脉进行了,标测及消融,手 术 操 作?Lasso指导下的节段性肺静脉电隔离术?,术,后,随,访,?,术后心电监护，停用所有,AADs,，随访患者,症状，两周、一月、六月常规或必要时行,ECG,及,Holter,，观察有无房颤发生,?,手术成功,(,治愈,),标准,:,在停用所有抗心律失,常药物的情况下，病人无房颤症状，所有,Holter,和,ECG,复查无房颤发作,?,复发：术后症状复发且经,Holter,或,ECG,证,实有房颤发作者为复发,?,早期复发（,ERAF,）：两周内复发,术 后 随 访?术后心电监护，停用所有AADs，随访患者症,复,发,患,者,的,处,理,?,短期试用胺碘酮、普罗帕酮等,AADs 8,12,周后停药观察,3,周，若有房颤发作且频率较,手术前无明显减少，则行再次肺静脉电隔,离术,?,如果没有明确的肺静脉电位恢复证据，则,对冠状窦等其他位置进行标测，若发现与,房颤的起源有关则对其进行消融,?,再次手术后继续随访,3,44,个月,复 发 患 者 的 处 理?短期试用胺碘酮、普罗帕酮等AA,流,程,图,节段性,PVI,治愈,复发,试用抗心律失常药物,812 w,停药,3,周,PAF,患者,N=99,延,迟,愈,合,复,发,再次手术,流 程 图 节段性PVI 治愈 复发 试用抗心律失常药物 8,结,果,?,99,例患者共成功电学隔离肺静脉,307,根,同,时隔离上腔静脉,4,根,?,早期复发：,42,例,(42.4%),，,其中,34,例发生,在术后,7d,内，有,6,例患者发作频率反而较手,术前增加，,2,例患者除房颤外还伴有房扑间,歇发作,?,两周后另有,19,例,(19.2%),复发，且绝大多数,在,3,个月以内,?,38,例患者始终未复发,结 果?99例患者共成功电学隔离肺静脉307根,同时隔离上,结,果,61,例复发患者按复发顺序给予胺碘酮、,普罗帕酮等口服抗心律失常药治疗,8,12,周,后，停药观察,3,周结果如下：,早期复发组（,42,例）：,12,例（,28.6%,）,停药后房颤消失,(,即延迟愈合,),，,13,例,(31.0%),需服用,1,2,种上述药物才能明显减,少发作，,17,例,(40.5%),患者完全无效（包括,2,例伴房扑发作患者）,结 果 61例复发患者按复发顺序给予胺碘酮,结,果,两周后复发组（,19,例）：仅,2,例（,10.5%,）,停药后无房颤发作，,3,例,(15.8%),仍需服用,1,2,种抗心律失常药物后才能减少发作，其余,14,例,(73.7%),完全无效，其中的,1,例转化为持续,性房颤,结 果 两周后复发组（19例）：仅2例（,结,果,早期复发：,42,例,(42.4%),99,例,PAF,两周后复发：,19,例,(19.2%),始终未复发：,38,例,(38.4%),结 果 早期复发：,结,果,复发患者药物治疗结果,停药无复发,发作减少,完全无效,（延迟愈合）,早期复发,（,42,例）,12 13 17,两周后,复发,（,19,例）,2 3 14,结 果 复发患者药物治疗结,结,果,再次手术（,20,例）,?,两周内复发组,12,例，两周后复发组,8,例,?,17,例（,85.0%,）至少,1,根原已隔离的肺静脉,传导恢复,，新发现冠状窦异常兴奋灶,3,例,(15.0%),?,再次手术后,8,例成功（治愈），,9,例（两周,内复发组,5,例，两周后复发组,4,例）完全无,效，,3,例（,2,例为两周内复发组，另,1,例为两,周后复发组）口服抗胺碘酮或普罗帕酮发,作次数明显较少,结 果 再次手,结,果,成功,发作减少,完全无效,早期复发,（,12,例）,5 5 2,两周后复,发（,8,例）,3 4 1,再次手术疗效,结 果 成功 发作减少 完全无效,结,果,?,两组复发病例再次手术成功（治愈）率,分别为,41.7%,和,50.0%,?,两次手术后总成功（治愈）率为,60.6%(60/99),?,三次手术病例未统计在内,结 果?两组复发病例再次手术成功（治愈）率分别为41.7%,结,果,1,例首次术后第二天有,TIA,发作，,CT,证,实没有形成脑梗塞，再次手术后未出现有,临床症状的肺静脉狭窄。两次手术均无心,包压塞或其他严重手术并发症发生,结 果 1例首次术后第二天有TIA发作，C,讨,论,?,电隔离肺静脉治疗阵发性房颤存在着较高,的复发率，术后两周内尤甚，本组病例早,期复发率高达,42.4%,?,部分患者甚至出现房颤发作频率反而较手,术前增加，推测可能与射频消融时热损伤,导致的炎症反应促使肺静脉电活动增强有,关,讨 论?电隔离肺静脉治疗阵发性房颤存在着较高的复发率，术后,讨,论,早期复发的原因,1.,原已隔离的肺静脉与心房间电传导恢复：,初次隔离时未能保证消融线的完整性与彻,底性，而仅仅是损伤,2.,肺静脉外的异常兴奋灶,3.,其它因素：如肺静脉自主神经受刺激、肺,静脉电重构及方法学因素等等,讨 论 早期复发,讨,论,延迟愈合现象,?,早期复发并不意味着手术失败,?,延迟愈合多发生在复发后的,1,个月以内,?,本组资料延迟愈合比例为,28.6%,，与国,内外报道类似,讨 论 延迟愈合现象,讨,论,延迟愈合的发生机制,?,可能与消融所产生的延迟损伤有关,?,可能因为干扰、甚至逆转了心房颤动的解,剖重构、电重构而起作用,讨 论 延迟愈合的发生机,讨,论,?,对于早期复发的患者早期行再次手术值,得商榷,?,宜先短期试用抗心律失常药物，给予其,“延迟愈合”的机会，再决定是否手术,?,再次手术的时机：,3-6,个月,讨 论?对于早期复发的患者早期行再次手术值得商榷?宜先,讨,论,两周后复发病例,?,药物“疗效”低,?,可能与这部分患者延迟愈合的可能性小有,关，因为延迟愈合绝大部分见于两周内复,发组，并且愈合“时间窗”一般在复发后,的一个月左右,?,抗心律失常药物无效另一方面提示了导致,房颤发作的局灶仍起主导作用,讨 论 两周后复,讨,论,两周后复发患者早期直接行再,次手术,?,再次手术仍然有效,?,对术者操作要求高,讨 论 两周后复发患者早期直接行再次,讨,论,结论,?,电隔离肺静脉治疗阵发性房颤存在着较高,的复发率，多发生于术后两周内,?,对早期复发患者宜先短期试用抗心律失常,药物，再决定是否手术,?,对两周后复发患者可早期直接行再次手术,?,再次手术安全有效,讨 论,讨,论,局限性,?,疗效评价是依靠症状、,ECG,、,Holter,可能,忽略一部分无症状复发患者,?,仅限于,Lasso,标测指导下的,PVI,，未涉及到,Carto,指导下的左房线性消融,?,病例数有限，未进行统计学处理,讨 论,Thank you!,Thank you!,