营养支持的并发症及防治

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,营养,(yngyng),支持的并发症及防治,第一页，共二十九页。,1920s,静脉,(jngmi),输液,1960s,糖脂双能源,(nngyun),进食,(jnsh),1980s,代谢支持,1970s,静脉高营养,1990s,肠内营养,回归,2000s,肠内营养,大开展,第二页，共二十九页。,肠外与肠内营养,(yngyng),应用比例的变化,EN,PN,20%,80%,70,年代,(nindi),EN,PN,20%,80%,90,年代,EN,PN,10%,90%,现在,第三页，共二十九页。,二十世纪医学的重要,(zhngyo),成就,营养支持,抗生素,输血技术,重症监护,(jinh),与支持,麻醉技术,免疫调控,体外循环,from,Sabiston,Textbook of Surgery,第四页，共二十九页。,一 危重疾病,(jbng),状态下的代谢改变,创伤感染,(gnrn),严重应激,细胞因子,神经介质,(jizh),激素,糖代谢异常,脂肪分解,蛋白质消耗,免疫炎性介质,TNF IL-1,、,IL-6,神经介质,儿茶酚胺,内分泌介质,糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素,第五页，共二十九页。,应激,激活,(j hu),补体,(bt),巨噬细胞,多形核细胞,释放,(shfng),炎症介质、细胞因子,损伤靶器官,肠道肠功能障碍,心血管(休克,肺(ARDS),肾(肾功能不全),肝(休克肝),多器官功能障碍综合征,(MODS),对脏器功能的影响,F,第六页，共二十九页。,营养不良的发生率,危重症实施营养支持有必要,危重症患者存在营养代谢改变,这些改变导致不良转归,恰当,(qidng),营养支持改善重症患者转归,第七页，共二十九页。,无视术前营养，依赖术后营养,无视肠内营养，依赖静脉营养,不配制三升袋，不注意输入速度,不观察并发症，不监测(jin c)营养效果,二 营养中常见原那么(yunz)错误,第八页，共二十九页。,重病人营养支持,(zhch),的难点？：,分解代谢,合成,(hchng),代谢,能量消耗大,代谢紊乱,内稳态失常,第九页，共二十九页。,1,肠内营养：首选,(shu xun),营养途径,肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养的,病人，必须肠外营养,肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加,用肠外营养,静脉补液：营养良好，,7-10,天内能恢复正常饮,食的病人，补液即可,三 营养,(yngyng),的途径,第十页，共二十九页。,1,肠内营养实施,(shsh),的难点,肠道运动功能,(gngnng),的限制,肠道消化功能的限制,肠道吸收功能的限制,第十一页，共二十九页。,2 TPN,实施,(shsh),的难点,感染并发症：导管,(dogun),感染和肠源性感染,淤胆与肝功能损害,代谢并发症,第十二页，共二十九页。,3,营养支持,(zhch),的时机,脏器功能正常,水电介质、酸碱平衡正常,去除病因：,感染：综合抗感染措施,疼痛,(tngtng),失眠：镇痛镇静 力月西,+,芬太尼,贫血、低蛋白：输血、补充,具备实施的条件,第十三页，共二十九页。,四 肠内营养常见,(chn jin),并发症及处理,对肠内营养不耐受,(nai shu),：腹胀、腹泻,胃潴留,(zhli),、呕吐、误吸,高血糖,其他：,呼吸系统并发症,第十四页，共二十九页。,肠道功能状态、长度和消化液,小肠对脂肪或乳糖不耐受,低蛋白血症导致肠道水肿,输注速度,(sd),营养液温度、浓度,无菌,1,对肠内营养,(yngyng),不耐受：腹胀、腹泻,第十五页，共二十九页。,加热器,控制,(kngzh),速度,逐渐,(zhjin),加大浓度,保证,(bozhng),无菌、不变质,消化液回输、添加消化酶,第十六页，共二十九页。,2,胃潴留,(zhli),、呕吐、误吸,胃运动不良者应用胃动力药物,尽量经空肠营养,床头,(chun tu),抬高,30,度以上,第十七页，共二十九页。,3,高血糖,适当制剂,(zhj),整蛋白、低糖配方,控制(kngzh)输注速度,匀速必要时减少热卡摄入,添加,空肠,(kngchng),给予降糖药,胰岛素,第十八页，共二十九页。,置管并发症,感染并发症,代谢,(dixi),并发症,脏器并发症,其他：,Refeeding Syndrome,五 全肠外营养,(yngyng),并发症,第十九页，共二十九页。,1,与置管有关的并发症,栓塞 空气 栓子形成,导管头端异位,大血管心脏穿透,静脉炎,血栓形成和栓塞,气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿,穿刺,(chunc),部位的副损伤,心律失常,第二十页，共二十九页。,2 感染并发症,局部感染 容易发现，处理简单,全身(qun shn)感染 现称catheterrelated sepsis,CRC，应及时拔除冰进一步处理,发生率 1%3%,1972年，美国疾病控制中心报告 TPN 2078例，CRS 17%；1974年，Ryan 报告11%，Sitzmann 报告 5.7%,第二十一页，共二十九页。,3,代谢并发症,高血糖,高渗性非酮症性昏迷,(hnm),低血糖 停,TPN 10,分钟左右,氨基酸：血浆,AA,谱,不平衡,高氨血症,脂肪：,EFAD,肉毒碱缺乏,脂肪超载,电解质：低钾、磷、镁血症等,微量元素：缺乏,维生素：缺乏,第二十二页，共二十九页。,4 脏器并发症,一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症,淤胆和肝胆功能异常,肠萎缩和肠道屏障功能障碍肠源性,细菌(xjn)易位,代谢性骨病,免疫系统功能抑制,第二十三页，共二十九页。,1】,淤胆和肝胆功能异常,8.6-84%,表现为,AKP,、,r-GT,、,SGPT,、胆红素增加，胆囊胀大，胆泥形成、胆囊炎症,(ynzhng),、结石等，,TPN,停止后这些表现可逐步消退,预防,减少非蛋白的热量,2,抗生素,促进胆囊排空,(pi kn),及胃肠道正常功能,治疗,1,尽早终止,(zhngzh),TPN,：设法,EN,2,药物：思美泰,500mg,，,2,次,/d,3,手术：引流术,/,切除术,第二十四页，共二十九页。,2】肠萎缩(wi su)和屏障功能障碍,长期禁食状态导致肠上皮绒毛萎缩,肠壁变薄，屏障功能减退,与细菌移位、淤胆、导管感染等有关,含谷氨酰胺Gln制剂等的作用,第二十五页，共二十九页。,3】,其他,(qt),代谢性骨病：TPN?3月，表现为骨软化(runhu)，肌病，骨病，严重者可致病理性骨折,再灌食综合症Refeeding Syndrom 指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，严重者可致命,预防：TPN从小量开始,监测:电解质、脉搏,第二十六页，共二十九页。,危重病人营养支持中应注意,(zh y),的问题,防止过度喂养,根据具体情况及时调整营养治疗方案,严格控制血糖于理想水平(shupng),密切监测可能出现的并发症,平安使用肠内营养,重视营养素的药理作用,第二十七页，共二十九页。,谢 谢,第二十八页，共二十九页。,内容,(nirng),总结,营养支持的并发症及防治。TNF IL-1、IL-6。无视术前营养，依赖术后营养。无视肠内营养，依赖静脉营养。不配制三升袋，不注意输入速度。不观察并发症，不监测(jin c)营养效果。肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养的。肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加。感染并发症：导管感染和肠源性感染。贫血、低蛋白：输血、补充。胃潴留、呕吐、误吸。2 胃潴留、呕吐、误吸。胃运动不良者应用胃动力药物。高血糖高渗性非酮症性昏迷,第二十九页，共二十九页。,