妊娠期糖尿病和剖宫产培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期糖尿病和剖宫产,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期糖尿病和剖宫产,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期糖尿病和剖宫产,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期糖尿病和剖宫产,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期糖尿病和剖宫产,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期糖尿病和剖宫产,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期糖尿病和剖宫产,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期糖尿病和剖宫产,*,妊娠期糖尿病和剖宫产,妊娠期糖尿病和剖宫产,妊娠合并糖尿病分类,糖尿病合并妊娠：,在原有糖尿病的基础上合并妊娠,妊娠期糖尿病,(GDM),妊娠期首次发生或发现的糖尿病,包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者,1979,年,WHO,将,GDM,列为糖尿病的一个独立类型,2,妊娠期糖尿病和剖宫产,妊娠合并糖尿病分类糖尿病合并妊娠：2妊娠期糖尿病和剖宫产,妊娠合并糖尿病诊断,糖筛查试验,葡萄糖耐量试验,GDM,诊断与分级,3,妊娠期糖尿病和剖宫产,妊娠合并糖尿病诊断糖筛查试验3妊娠期糖尿病和剖宫产,50gGCT,方法,随机口服,50g,葡萄糖（溶于,200 ml,水中，,5 min,内服完），,1 h,后抽取静脉血或微量末梢血检查血糖。,(,不需空腹,),血糖,7,8 mmol/L(140 mg/dl),为,50g GCT,异常，应进一步行,75g,或,100g,葡萄糖耐量试验,(oral glucose tolerance test, OGTT),50g GCT 1 h,血糖,11.1mmol/L(200mg/dl),的孕妇，应首先检查,FPG,，,FPG5.8 mmol/L(105 mg/dl),，不必再做,0GTT,，,FPG,正常者，应尽早行,OGTT,检查。,4,妊娠期糖尿病和剖宫产,50gGCT方法随机口服50g葡萄糖（溶于200 ml水中，,(,葡萄糖耐量试验,),75g OGTT,OGTT,前,3,天正常饮食，每日碳水化合物在,150200,g,以上，禁食,814,h,后查,FBG,，然后将,75g,葡萄糖溶于,200,300 ml,水中，,5 min,内服完,OGTT,的诊断标准可以参考美国糖尿病学会,（,American diabetes association, ADA,）,空腹、服葡萄糖后,1,、,2,、,3 h,血糖分别为,5.3,、,10.0,、,8.6,、,7.8 mmol/L,5,妊娠期糖尿病和剖宫产,(葡萄糖耐量试验)75g OGTTOGTT前3天正常饮食，每,GDM,诊断,符合下列标准之一，即可诊断,GDM,两次或两次以上,FBG5.8mmol/L(105 mg/dl),。,OGTT 4,项值中二项达到或超过上述标准。,50g GCT,h,血糖,11.1 mmol/L(200 mg/dl),FPG5.8 mmol/L (105 mg/dl),妊娠期糖耐量受损,(gestational impaired glucose tolerance, GIGT),：,OGTT 4,项指标中任何一项异常即可诊断，如果为,FPG,异常应重复,FPG,检查,，,6,妊娠期糖尿病和剖宫产,GDM诊断符合下列标准之一，即可诊断GDM6妊娠期糖尿病和剖,GDM,分级,Al,级：,FBG5.8mmol/L(105mg/dl),，经饮食控制,餐后,2 h,血糖, 6,7mmol/L (120mg/dl),。,A2,级,: FBG5.8mmol/L(105mg/dl),或者经饮食控制，餐后,h,血糖,6,7mmoL/L (120mg/dl),，需加用胰岛素。,7,妊娠期糖尿病和剖宫产,GDM分级Al级：FBG5.8mmol/L(105mg/d,妊娠期血糖控制标准,类别 血糖,mmol/L (mg/dl),空腹,3.35.6,（,60100,）,餐后,2 h 4.46.7,（,80120,）,夜间,4.4-6.7,（,80120,）,餐前,30 min 3.3-5.8,（,60105,）,8,妊娠期糖尿病和剖宫产,妊娠期血糖控制标准 8妊娠期糖尿病和剖宫产,分娩时机,无妊娠并发症的,GDM A1,以及,GIGT,，胎儿监测无异常的情况下，可孕,39,周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；,应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及,GDM A2,者，如果血糖控制良好，可孕,37,38,周收入院，妊娠,38,周后检查宫颈成熟度，孕,38,39,周终止妊娠；,宫颈成熟度不好（,Bishop,评分,6,分）的产妇可以使用,普贝生,促宫颈成熟，,9,妊娠期糖尿病和剖宫产,分娩时机 无妊娠并发症的GDM A1以及GIGT，胎儿监测,分娩时机,有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；,糖尿病伴微血管病变者，孕,36,周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。,10,妊娠期糖尿病和剖宫产,分娩时机 10妊娠期糖尿病和剖宫产,分娩方式,糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。,选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限（,FGR,）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。,11,妊娠期糖尿病和剖宫产,分娩方式11妊娠期糖尿病和剖宫产,胎儿肺成熟度的判断,GDM,胎儿肺成熟的判别标准：,1,、孕周：,38.5,周以上,2,、月经规则,3,、有明确的早孕,B,超或,12,周前的妇检,4,、,PG+,12,妊娠期糖尿病和剖宫产,胎儿肺成熟度的判断GDM胎儿肺成熟的判别标准：12妊娠期糖尿,产程中及产后胰岛素的应用,择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素,密切监测产程中血糖，每,2,小时测定血糖，维持血糖在,4.46.7 mmoL/L(80120 mg/dl),。,血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。,13,妊娠期糖尿病和剖宫产,产程中及产后胰岛素的应用择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注,胰岛素治疗,1,、治疗指征： 高于上述标准,2,、胰岛素种类：人胰岛素,3,、常用制剂：,起效时间 作用和高峰时间 持续时间,短效（,R,）,30 1-3,小时,8,小时,中效（,N,）,1.5,小时,4-12,小时,24,小时,预混,(30R) 30 2-8,小时,24,小时,预混,(50R) 30 2-8,小时,24,小时,14,妊娠期糖尿病和剖宫产,胰岛素治疗 1、治疗指征： 高于上述标准14妊娠期糖尿病和剖,超短效人胰岛素类似物,种类,:,门冬胰岛素,(insulin aspart,诺和锐,IAsp),赖脯胰岛素,(insulin lispro),机制,:,以单体或二聚体的形式吸收,起效迅速,代谢快,可迅速恢,复基础状态,减少餐前低血糖的发生,药物特点：,5-15min,起效，,40-50min,达峰值，最大,作用时间,1-3h,，降糖作用维持,3-5h,模拟人类进餐后血糖水平,（,60-90min,血糖达高峰，,3h,回到餐前水平）,用药时间,:,进餐前或餐后立即皮下注射,胰岛素泵持续皮下注射,15,妊娠期糖尿病和剖宫产,超短效人胰岛素类似物种类:门冬胰岛素(insulin asp,产程中持续静脉点滴 小剂量短效胰岛素用量,血糖 胰岛素量 静脉滴注液体,mmol/ L(mg/dl) (u/h) (125 ml/h),5.6,（,220,）,2.5,生理盐水,16,妊娠期糖尿病和剖宫产,产程中持续静脉点滴 小剂量短效胰岛素用,产程中胰岛素的应用,1,、血糖维持水平：,4.4-6.7mmol/L,2,、小剂量胰岛素持续点滴,：,血糖 胰岛素,u/h,点滴液体,(125ml/L),配伍,5.6 0 5%GNS/,乳酸林格,5.6-7.8 1.0 5%GNS/,乳酸林格,500ml+4u,7.8-10 1.5 NS 500ml+6u,10-12.2 2.0 NS 500ml+8u,12.2 2.5 NS 500ml+10u,17,妊娠期糖尿病和剖宫产,产程中胰岛素的应用1、血糖维持水平： 4.4-6.7mmol,剖宫产的历史,1610,年世界首例剖宫产至今已有,340,+,年的历史，剖宫产术式亦不断取得了发展。,1876,年,PORRO,首创剖宫产同时在子宫颈上切除子宫,1882,年,MAXSANGER,首创子宫古典式剖宫产,1907,年,FRANK,首创腹膜外剖宫产,1912,年,KRONIG,首创子宫下段纵切口,1926,年,Kerr,把子宫下段改为横切口，此术式成为全世界最为广泛应用,18,妊娠期糖尿病和剖宫产,剖宫产的历史1610年世界首例剖宫产至今已有340+年的历史,剖宫产率的变化,自,20,世纪,70,年代开始明显增加,现在：剖宫产率是,30,年前的,4,倍,原因：多因素,医源性：多胎妊娠、剖宫产史,产时电子监护、医学伦理,剖宫产技术的进步、抗生素的使用,麻醉学的发展、输血技术的发展,社会源性：父母双方以及社会对胎儿预后的期待,母亲对分娩的态度,19,妊娠期糖尿病和剖宫产,剖宫产率的变化自20世纪70年代开始明显增加19妊娠期糖尿病,剖宫产率的变化,20,妊娠期糖尿病和剖宫产,剖宫产率的变化20妊娠期糖尿病和剖宫产,剖宫产率升高的原因,医疗,患者,手术、麻醉、护理,偏见,胎儿电子监护,紧张、怕痛,医疗干预,高龄、珍贵儿、巨大儿,医患关系,文化、社会、迷信,经济利益,对性生活的影响,阴道手术产技术,合并症增多,无痛分娩,21,妊娠期糖尿病和剖宫产,剖宫产率升高的原因,剖宫产的绝对指征,22,妊娠期糖尿病和剖宫产,剖宫产的绝对指征22妊娠期糖尿病和剖,国外剖宫产指征的变化,剖宫产指征,比例,疤痕子宫（以往剖宫产史）,26.1%,难产,23%,胎位异常,11.7%,胎儿窘迫,/,可疑胎儿窘迫,10.7%,其他,28.5%,胎盘异常,多胎妊娠,胎儿疾病,母亲合并症,23,妊娠期糖尿病和剖宫产,国外剖宫产指征的变化,剖宫产指征的变化,以往,现在,难产,难产,胎儿窘迫,母亲要求,胎位异常,胎儿窘迫,母亲合并症,母亲合并症,24,妊娠期糖尿病和剖宫产,剖宫产指征的变化,剖宫产技术方面的争议,一致的看法：,耻联上横切口,子宫切口双层缝合,预防性抗生素的使用,争议的方面：,子宫切口,子宫缝合技术,腹膜缝合,膀胱腹膜反折缝合等,25,妊娠期糖尿病和剖宫产,剖宫产技术方面的争议一致的看法：25妊娠期糖,剖宫产,腹部切口,备皮：不需要,/,术前，不主张剃或刮毛,理想的切口：使手术成功、适当暴露、伤口,安全愈合,Pfannenstiel-,耻联上横切口：最常用,Joel-Cohen,切口：快,腹中线切口：特殊情况下（古典、合并症、,超肥胖等）,26,妊娠期糖尿病和剖宫产,剖宫产腹部切口备皮：不需要/术前，不主张剃或刮毛26妊娠,剖宫产,子宫切口,子宫下段横切口：,好处：缝合易、粘连少、出血少、,以后妊娠破裂机会少（可以试产）,不利之处：当下段形成不好时限制了手术切口，容易造,成宫旁血管破裂，或需要,J,型、,U,型或倒,T,切口,子宫下段纵切口：,好处：宫旁血管损伤少,不利之处：切口不易缝合、膀胱分离多或被损伤、下次妊娠,试产成功几率低,27,妊娠期糖尿病和剖宫产,剖宫产子宫切口子宫下段横切口：27妊娠期糖尿病和剖宫产,妊娠期糖尿病和剖宫产培训课件,剖宫产,胎盘娩出、抗生素,人工剥离：出血多、感染机会增加,抗生素预防性使用：,低危选择性：不用；,高危：预防性使用,胎膜早破,GBS,感染,急诊剖宫产,合并症,29,妊娠期糖尿病和剖宫产,剖宫产胎盘娩出、抗生素人工剥离：出血多、感染机会增加29,剖宫产,子宫切口缝合,单层缝合：缩短手术时间、短期对母亲无影响,对今后妊娠的影响,切口疝（月经经期延长）,双层缝合：,96.3%,医生应用,恢复解剖结构,减少切口疝,对今后妊娠的影响,30,妊娠期糖尿病和剖宫产,剖宫产子宫切口缝合单层缝合：缩短手术时间、短期对母亲无影,既往剖宫产术式引发之子宫破裂率,子宫切口类型 估计破裂（,%,）,古典式,49,T,形,49,下段纵切,17,下段横切,0.21.5,From the American college of obstetrics and,Gynecologists(1999),31,妊娠期糖尿病和剖宫产,既往剖宫产术式引发之子宫破裂率31妊娠期,剖宫产,腹膜缝合问题,传统：缝合,动物实验：不缝合，减少粘连,人类：腹膜脏层和壁层均不缝合,减少异物造成粘连,有利减少疤痕,术后疼痛减轻,肠功能恢复快,32,妊娠期糖尿病和剖宫产,剖宫产腹膜缝合问题传统：缝合32妊娠期糖尿病和剖宫产,剖宫产,并发症,与麻醉有关：,吸入综合症、低血压、头痛,出血：宫缩乏力、胎盘前置或植入,泌尿道和胃肠道损伤,一般手术后的合并症：,呼吸系统：肺不张、肺炎,消化系统：肠梗阻,泌尿系统：感染,血液系统：血栓,子宫内膜炎,伤口感染：,2.5%,（选择性）,16.1%,（急诊）,33,妊娠期糖尿病和剖宫产,剖宫产并发症与麻醉有关：33妊娠期糖尿病和剖宫产,剖宫产并发症的预防,宫缩剂的使用：,催产素（静脉、宫肌注射）,前列腺素（胎盘滞留）,米索,卡贝缩宫素,麦角（效果、副作用）,感染的预防：抗生素使用,34,妊娠期糖尿病和剖宫产,剖宫产并发症的预防宫缩剂的使用：34妊娠期糖尿病和剖宫产,预防性应用抗生素的适应证,类清洁,-,污染切口及部分,类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）,使用人工材料或人工装置的手术,清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）,病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）,类切口及严重污染的,类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,35,妊娠期糖尿病和剖宫产,预防性应用抗生素的适应证35妊娠期糖尿病和剖宫产,预防用抗生素的选择,选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数,SSI,病原菌、安全、价廉的药物,头孢菌素列为首选,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术,首选一代头孢,进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术,多用二代头孢，少数用三代头孢,氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意,一般不用喹诺酮类药物,36,妊娠期糖尿病和剖宫产,预防用抗生素的选择36妊娠期糖尿病和剖宫,应用方法,用药,时机极为关键,应静脉给药，,20,30 min,滴完,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用,常用,-,内酰胺类抗生素半衰期为,12 h,，若手术超过,h,，应给第个剂量，必要时还可用第次,37,妊娠期糖尿病和剖宫产,应用方法37妊娠期糖尿病和剖宫产,择期手术后无须继续使用抗生素,手术后连续用药数次或数天不能进一步提高预防效果,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用,1,次或数次,结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前,1,天给，不宜连用,3,天,38,妊娠期糖尿病和剖宫产,择期手术后无须继续使用抗生素38妊娠期糖尿病和剖宫产,局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效时，不予提倡,毛发稀疏部位无须剃毛；毛发稠密区必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛,39,妊娠期糖尿病和剖宫产,局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效时，不予提倡39妊娠,细菌污染,定植,感染,一次性用药,24h,用药,48,72h,用药,数小时,从数小时,到十数小时,40,妊娠期糖尿病和剖宫产,细菌污染定植感染一次性用药24h用药4872h用药数小时从,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用,不易产生耐药菌株,不易引起微生态紊乱,减轻病人负担,可以选用单价较高但效果较好的抗生素,减少护理工作量,41,妊娠期糖尿病和剖宫产,短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用41妊娠期糖尿病和,Thank you!,42,妊娠期糖尿病和剖宫产,Thank you!42妊娠期糖尿病和剖宫产,