护理文书书写要求及格式(2020版)解读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/25,#,山东省病历书写与管理基本规范（,2020,年版）,护理文书书写要求及格式（,2020,版）解读,01,修订解读,目,录,02,体温单,03,病重（病危）患者护理记录,04,手术物品清点记录,05,输血护理记录,06,血糖测量记录,07,护理病历管理相关法律要求,护理病历记录书写要求及格式,修订解读,2010,年，原山东省卫生厅组织编写了,山东省病历书写基本规范（,2010,版）,山东省卫生健康委员会医政医管服务处组织专家对,2010,版进行了修订，形成,山东省病历书写与管理基本规范（,2020,版）,近,10,年，国家修订、颁布了多项新的法律、法规、规范、标准、原规范内容与现行政策要求存在偏差，已不能满足医院管理和临床工作要求,修订,背景,修订依据,病历书写基本规范,(,卫医政发,201011,号,),山东省病历书写基本规范,(2010,年版,),（,鲁卫医,字,2010105,号,）,山东省护理文书书写基本要求和格式,(2018,年修订版,)(,鲁卫医字,201849,号,),基础护理,学（,第,6,版,）,三级综合医院评审标准实施细则,(2011,版,)(,卫办医管发,2011148,号,),行业,相关政策、规范、指南、,标准：,手术室护理实践指南,(2019,版,),、,医疗机构临床实验室管理办法,(,卫医发,200673,号,),、,临床用血技术规范,(2020,年版,)(,讨论稿,),各级,医院临床反馈意见、,建议,护理病历概述,护理,病历是指由,护理人员,书写,(,填写,),为主的、归入病历的医疗,文书。,体温单,手术,物品清点,记录,病重（,病危,）患者,护理,记录,输血,护理,记录,血糖测量（,POCT,）记录,等记录,单,由,相应,资质,的护士,书写（,填写,）后,归入病历。,护理病历书写,原则（,病历书写,原则）,客观,：,记录,患者,客观存在,信息。病史应根据患者或病史描述者描述的本意书写,体征应由护士通过观察、体格检查,获得，不,应有主观臆测或者抄袭他人所写的内容。,真实：,记录,的信息与,实际发生,的一致。,准确：,准确,记录医疗、护理,活动。,及时：,按照,不同,时限要求,完成相应的记录内容书写。,完整：,记录,内容反映,护理程序的全过程和动态,变化,，体现,护理问题的解决思路和,过程,规范：,按照,法律法规、规章规范、行业标准,等相关规定,书写，医学,术语应用,得当，记录,顺序符合逻辑。,原,则,护理病历书写基本要求,(,病历书写基本要求,),1,.,资质合,规,，,严格审阅,护理,病历记录应由,具备相应资质,的护理人员书写并,签名，,记录,人,应为所记录内容的执行,人；,上级,医务人员有审查修改下级医务人员所书写病历的,责任,；,书写,电子病历,时，使用,本人的专用身份标识登陆系统,书写，并,对本人身份标识的使用负责,。,2.,书写,及时，修改规范,在,规定时间内完成,书写；,各项,记录应注明,时间，一律,使用,阿拉伯数字,书写日期、,时间，采用,24,小时,记录,；,记录,规范、,准确，尽量,避免修改,基本要求,护理病历书写基本要求,(,病历书写基本要求,),3,.,格式,规范,，,项目完整,必须,按照不同文书的,规定格式,进行,书写；,同,一医疗机构的病历应,统一纸张、字体、字号及排版,格式,；,每,张记录用纸必须有医疗机构名称、眉栏及,页码，眉,栏填写,完整，,至少应有患者姓名、病案号,4,.,表述准确，用,词,恰当,运用,规范的,汉语和汉字,书写；两,位以上的数字一律使用,阿拉伯数字,书写；,通用,的外文,缩写,（,如,CT,）和,无正式中文译名,的症状、体征、族病名称、药物名称可使用,外文；,各,类知情同意书、病危,(,重,),通知书、出院记录等需告知患方有关诊断,或诊疗方案,的医疗文书,中，应,使用中文书写,。,基本要求,护理病历书写基本要求,(,病历书写基本要求,),5.,文字工整，字迹,清晰,使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的,圆珠笔；,书写,应,文字工整、字迹清晰、标点正确。,6.,法律意识，尊重权利,对按照有关规定须取得,书面同意,方可进行的医疗活动（如手术、特殊检查、特 殊治疗等），应由,患者本人,签署知情同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应由其,法定代理人,签字；,因,抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见的，经,医疗 机构负责人或授权的负责人,批准，可以立即实施相应的医疗措施,。,基本要求,2010,版,：,体温单、病重（病危）患者护理记录、,手术,清点,记录,分布于不同,的章节,2020,版,：,修订体温单、病重（病危）患者护理记录、手术物品,清点,记录,，并新增,输血护理记录、血糖测量（,POCT,）记录,整合为新增章节“,护理病历,记录书写要求及格式”,“护理病历,记录书写,要求及栺式”修订,体温单,对比,山东省病历书写基本规范（,2010,年版）,一般项目栏：,日期、住院天数、手术后天数等,体温单,：,用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况的医疗文书。,眉栏,填写时应根据各项目的填写要求使用正确的颜色、符号进行,记录，,对计算机打印的纸质,病历不做,颜色要求,生命体征：,体温、脉搏、呼吸、疼痛等,特殊项目栏：,血压、出入量、大便、体重、身高等,体温单,眉,栏,：,患者,姓名、性别、年龄、科室、床号、,病案号,、入院日期,等，使用,黑色或蓝黑色笔填写。,一般项目：,日期：体温单的每页第,1,天应填写,年,-,月,-,日,（例：,2020,03,26,），其余,6,天不填年,-,月,，只填写日期；如在,本页,当中跨越月或年度，则应填写,年,-,月,-,日,。,住院,天数：自入院当日开始计数，直至患者出院。,手术,后天数,:,连续填写,7,天,，如在,7,天内又做手术，则第,2,次手术,日数作为分子，第,1,次手术日数作为分母填写。例：,第,1,次手术,1,天又做,第二次手术即写,1,（,2,），,1/2,，,2/3,，,3/47/8,，连续填写至末次手术的,第,7,天,。,体温单,生命体征：,在体温单,40,42,之间的相应格内用红色笔纵式填写入院,、分娩、手术,、转入、出院、死亡等项目，,除,手术不填写,具体,时间,外，其余均按,24,小时制，精确到分钟。,患者住院期间应每天,常规测量,体温、脉搏、呼吸等至少,1,次并记录,，,因做特殊检查或其他原因未在相应时间点测量时，,顺延至,下一时间点进行,测量并记录,。,体温单,体温的记录：,常规体温每日测量,1,次（,15:00/,我院,10,：,00,）,。,当日手术患者术前加,测,1,次（,7:00/,我院,06:00,）,；手术后,3,天内每天常规测量,2,次（,7:00/6:00,、,15:00/10,：,00,）,；新入院患者，即时测量体温,1,次，记录在相应,的时间,栏内。,与,上次测量记录的体温相比，体温骤然上升（,1.5,）或突然下降（,2.0,）者要进行复测，在体温右上角用,红笔划,复测标号“,v,”,。,降温,后的体温是以红色,“,”,表示，再用红色虚线连接,降温,前体温，下次所测体温应与降温前体温相连。,如患者,高热,经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录,空间的,限制，需将体温变化情况记录在护理记录中。,体温单,脉搏的记录：记录要求无变化,呼吸的记录：,呼吸的记录用黑色或蓝黑色笔，以数字表示，相邻的两,次呼吸,数上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内；,每页,第,1,次呼吸应当记录在上方。,使用,呼吸机患者的呼吸以,表示，在“呼吸数”项的相应,时间,纵列内上下错开用黑色或蓝黑色笔画,。,体温单,疼痛的记录（新增项目）,疼痛记录以红色笔绘制，以红色“,”表示疼痛评估结果，相邻结果用直线相连。,入院时或转入时责任护士当班完成对患者的疼痛评估，评估患者无痛时在体温单疼痛栏内记录为“,0,分”后，可不再进行疼痛常规评估。,住院期间，根据患者的疼痛剧烈程度、对疼痛的反应、所接受的镇痛方式及病情确定疼痛评估频次，进行评估并记录于体温单。,实施疼痛干预治疗后，根据所用药物或治疗方式达到峰值效果的时间（如胃肠外给药后,15,30min,，口服镇痛药,1,2h,或根据药物说明书）进行疼痛复评。疼痛干预治疗后评估分值以红 色“,”表示，记录于相应时间点栏内，用红色虚线与处理前疼痛分值相连。,各医疗机构依据上级规范、要求等,，并根据各专科,特点及疼痛管理要求,，明确,本机构疼痛,评估与记录的,频次、要求,（,4,分，每,4,小时评估一次，连续,4,次,4,分，每天评估一次,）,体温单,特殊项目：,血压：,持续监测血压,的患者，每日在体温单上记录,2,次；如为,下肢血压,应当标注，如：,140/80,（下）。,出入量的记录：,根据医嘱,计算入量、出量等数值，并填写,24,小时总量。,大便：用“,*,”表示大便失禁，用“”表示人工肛门；灌肠前自行排便,1,次，灌肠后又排便,1,次用“,1,1,/E”,表示；,当大便次数无法或无需计数时，用“*,/E”,表示,。,体重：记录要求无变化,身高（新增项目）,：身高入院常规记录,1,次；入院时因病情不能测量身高时，分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。,“体温单“修订要点小结,项目,2010,版,2020,版,记,录,颜色,要求,按照相应颜色绘制,对计算机打印的纸质病历不做颜色要求,日期栏中跨越或年度书写方式,在本页当中跨越或年度，应填写月,-,日或年,-,月,-,日,在本页当中跨越或年度，应填写年,-,月,-,日,手术后天数的,记,录,时,长,手术后日数连续,填写,14,天,手术后天数连续填写,7,天,患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸的处理,应补试并填入体温单相应栏内,顺延至下一时间点进行测量并记录,手术患者加测体温的要求,当日手术患者,7:00,、,19:00,各加试,1,次,当日手术患者术前加测,1,次（,7:00,）,疼痛,记,录,未涉及,新增具体要求,持续监测血压及下肢血压的,记,录,未涉及,新增具体要求,身高的,记,录,未涉及,新增具体要求,病重（病危）患者,护理,记录,对比,山东省病历书写基本规范（,2010,年版）,记录内容,：患者科别、姓名、,病案号,、床号、页码、记录日期和时间、,意识,、体温、,心率,/,脉搏、呼吸、,血氧饱和度,、血压、出入液量等病情观察、护理措施和效果，护士签名等。,记录要求,：应当根据相应专科的,护理,特点书写，记录应,简明扼要,，并,体现,护理工作的,连续性,；记录时间应,具体,到分钟。,医疗,机构在依据规范的基础上，,可根据各专科,特点及信息化水平,设定,记录,项目及记录方式。,病重（病危）患者,护理,记录,：,是,指护士根据,医嘱和病情,对病重（病危）患者住院期间护理过程的,客观记录,病重（病危）患者护理记录,生命体征记录：,一般情况下至少每,4,小时记录,1,次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量,4,次。,脉搏短绌的患者，,应分别记录心率,/,脉搏（,例,78/72,），,对于无脉搏短绌等特殊情况的患者，则记录心率或脉搏一项数值即可。,出入,液量,记录：,根据,医嘱记录患者出入液量。,根据,排班情况每班小结出入液量，大夜班护士每,24,小时总结,1,次（,7:00,），并记录在体温单的,相应,栏内，各班小结和,24,小时总结的出入量需用双横线标识。,病情观察及护理措施,记录：,病情,观察及护理措施应,客观记录,患者病情观察、护理措施及效果；手术、,介入、内镜下治疗,患者还,应记录麻醉方式、手术、,介入、内镜下治疗,名称、患者返回病室时间、切口情况、引流情况等。,记录,频次根据患者情况决定，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录,1,次。,涉及,跌倒、压力性损伤、非计划性拔管等风险的患者应在入院、转入、手术、病情变化时进行,相应