咯血的诊治医学知识培训培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,咯血的诊治医学知识培训,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,咯血的诊治医学知识培训,*,咯血的诊治医学知识培训,咯血的诊治医学知识培训,咯血：喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出,咯血量：痰带血丝、血染痰、满口鲜血,咯血是呼吸系统或全身疾病的重要症状和体征。,2,咯血的诊治医学知识培训,咯血：喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出2咯血的诊,问题：,出血原因不易确定,咯血原因的诊断多数是可能性的诊断,缺少对大咯血有效的治疗措施,3,咯血的诊治医学知识培训,问题：出血原因不易确定3咯血的诊治医学知识培训,大,咯血：有危及生命倾向的咯血,判定标准条件：单位时间内大量咯血,一次咯血100ml以上,6小时咯血300ml以上,24小时咯血600ml以上,美国纽约Kings医院：150ml/小时，或总量600ml以上。不手术，死亡率75。,4,咯血的诊治医学知识培训,大咯血：有危及生命倾向的咯血判定标准条件：单位时间内大量咯血,咯血造成死亡因素,基础肺功能差,无力把血咯出,肺内存留血量大,出血速度、失血量,伴随其他疾病,血液聚集在肺泡内，插管、机械通气、吸高浓度氧均不能改善换气,血凝结成块，阻塞性通气障碍,5,咯血的诊治医学知识培训,咯血造成死亡因素 基础肺功能差5咯血的诊治医学知识培训,出血部位,支气管动脉,肺动脉,肺静脉,肺小血管、毛细血管、小静脉、小动脉,肺泡毛细血管基底膜表面受损,弥漫性肺泡出血综合征,6,咯血的诊治医学知识培训,出血部位 支气管动脉6咯血的诊治医学知识培训,支气管动脉,起源：胸35主动脉，解剖变异大，23根,分布：气道传导部，大动脉滋养管，胸膜5%，,脊柱前动脉,栓塞治疗可发生截瘫,是发生大咯血的主要部位,多数是感染性病变所致：慢性炎症、支气管循环增加、血管扭曲、扩张、容易受损和破裂,7,咯血的诊治医学知识培训,支气管动脉 起源：胸35主动脉，解剖变异大，23根7咯血,肺动脉,肺动静脉畸形较少见,肺栓塞、梗死,结核空洞的动脉瘤,8,咯血的诊治医学知识培训,肺动脉 肺动静脉畸形较少见8咯血的诊治医学知识培训,常见咯血原因：,感染：,支气管扩张,支气管炎,肺炎、肺脓肿（肺炎克雷白、葡萄球菌）,肺结核,寄生虫：肺吸虫、包虫,9,咯血的诊治医学知识培训,常见咯血原因：感染：9咯血的诊治医学知识培训,常见咯血原因：,肿瘤性疾病,原发性肺癌,转移性肺癌,10,咯血的诊治医学知识培训,常见咯血原因：肿瘤性疾病10咯血的诊治医学知识培训,常见咯血原因：,心血管疾病,肺梗死,二尖瓣狭窄,左心功能不全、肺淤血,先天性心脏病,11,咯血的诊治医学知识培训,常见咯血原因：心血管疾病11咯血的诊治医学知识培训,常见咯血原因：,其他,支气管结石、息肉、异物,出血性因素（白血病、血小板减少）,支气管、肺子宫内膜异位症,肺出血肾炎综合征（,Goodpasture,综合征）,特发性肺含铁血黄素沉着症,胸部外伤,医源性损伤,12,咯血的诊治医学知识培训,常见咯血原因：其他12咯血的诊治医学知识培训,感染性疾病,是,咯血最常见的原因,：炎症时产生血管痉挛、血栓，肺动脉血流减少，支气管动脉增生以减少组织缺氧。当增生不能满足时，组织坏死,气道任何部位严重感染都可伴发咯血,肺炎链球菌：铁锈痰；,葡萄球菌：脓血痰；,肺炎克雷白：砖红色、胶胨样；,粘质沙雷菌：痰红色，假性咯血。,肺脓肿，可有大咯血，,2050,13,咯血的诊治医学知识培训,感染性疾病是咯血最常见的原因：炎症时产生血管痉挛、血栓，肺动,肺结核咯血,发生率,1536,，大咯血,1.5,。,肺组织破坏或空洞形成,气管内膜结核灶坏死脱落,慢性空洞，动脉瘤,慢性：,57,，死于大咯血,咯血常是活动性肺结核就诊原因,非活动：支扩、疤痕癌、空洞真菌,球,14,咯血的诊治医学知识培训,肺结核咯血发生率1536，大咯血1.5。14咯血的诊治,气道炎症性疾病,支气管扩张,症状：反复咳嗽、咳痰（,15%,为干性）、咯血,支气管动脉肥厚、扩张、粘膜下血管吻合丛增大,出血来自支气管动脉。,HRCT,诊断,15,咯血的诊治医学知识培训,气道炎症性疾病支气管扩张15咯血的诊治医学知识培训,支气管炎,小量咯血,支气管炎,COPD,气管镜检查可有炎性改变,气道炎症性疾病,16,咯血的诊治医学知识培训,支气管炎气道炎症性疾病16咯血的诊治医学知识培训,弥漫性泛细支气管炎（,DPB,）,慢性咳嗽、咳痰、劳累后气短,常伴副鼻窦炎,低氧血症,后期支扩、咯血,气道炎症性疾病,17,咯血的诊治医学知识培训,弥漫性泛细支气管炎（DPB）气道炎症性疾病17咯血的诊治医学,支气管结石、息肉,钙石脱落,刺破血管,咯出沙粒样物、,X,线钙化灶减少、气管镜所见,支气管息肉,气管镜所见,气道炎症性疾病,18,咯血的诊治医学知识培训,支气管结石、息肉气道炎症性疾病18咯血的诊治医学知识培训,真菌感染,曲菌：毛霉菌直接侵犯肺、气道形成溃疡出血,酵母样菌：组织胞浆菌、隐球菌可引起咯血,结核、支扩、结节病形成囊腔中，“真菌球”常为曲菌,19,咯血的诊治医学知识培训,真菌感染曲菌：毛霉菌直接侵犯肺、气道形成溃疡出血19咯血的诊,寄生虫感染,肺吸虫：粘稠棕红色血痰、大咯血,肺包虫：,1/3,有咯血,阿米巴：巧克力色痰、咯血,20,咯血的诊治医学知识培训,寄生虫感染肺吸虫：粘稠棕红色血痰、大咯血20咯血的诊治医学知,肿瘤咯血,支气管肺癌,30-50%,有咯血,中心性鳞癌大咯血,3%,，其中,50%,有空洞,原因：肿瘤侵犯肺血管或动脉；侵犯气道或血管、阻塞性炎症,21,咯血的诊治医学知识培训,肿瘤咯血支气管肺癌21咯血的诊治医学知识培训,气管镜 肿瘤出血,22,咯血的诊治医学知识培训,气管镜 肿瘤出血22咯血的诊治医学知识培训,肺转移癌,偶尔发生咯血,恶性黑色素瘤,乳腺癌,绒毛膜癌,甲状腺癌,骨肉瘤,23,咯血的诊治医学知识培训,肺转移癌偶尔发生咯血23咯血的诊治医学知识培训,肺血管、心血管疾病,肺血管病,原发、继发肺动脉高压,先心病、艾森曼格综合征：肺血管丛压力高、流量高，破裂,肺动静脉瘘,与小气道相通时咯血,24,咯血的诊治医学知识培训,肺血管、心血管疾病肺血管病24咯血的诊治医学知识培训,先天性肺动脉静脉畸形（,AVMS,）,可以是孤立,Osler-Weber-Rendu,奥-威-雷综合征：遗传性毛细血管扩张症的一部分，可见皮肤或粘膜蜘蛛痣、毛细血管扩张,8%,发生过大咯血,肺血管、心血管疾病,25,咯血的诊治医学知识培训,先天性肺动脉静脉畸形（AVMS）肺血管、心血管疾病25咯血的,26,咯血的诊治医学知识培训,26咯血的诊治医学知识培训,肺栓塞,常有一定量咯血，特别是肺梗死,典型症状：胸痛、休克、咯血、小量血性胸水,X线：小面积的渗出性病灶,肺血管、心血管疾病,27,咯血的诊治医学知识培训,肺栓塞肺血管、心血管疾病27咯血的诊治医学知识培训,心血管疾病,二尖瓣病变 左心衰,肺充血 肺泡水肿,静脉系统淤血,肺血管、心血管疾病,28,咯血的诊治医学知识培训,心血管疾病肺血管、心血管疾病28咯血的诊治医学知识培训,免疫性疾病,弥漫性肺泡出血综合征,系统性红斑狼疮,（SLE）：毛细血管炎 肺泡出血,Wegener肉芽肿：累及,小动脉、小静脉及毛细血管 中心坏死形成空洞,Goodpasture,综合征：抗基底膜抗体 与肾小球和肺泡毛细血管基底膜结合，引起肾炎和肺出血,其他：特发性肺含铁血黄素沉着症、Bechset病,29,咯血的诊治医学知识培训,免疫性疾病弥漫性肺泡出血综合征29咯血的诊治医学知识培训,医源性咯血,气管镜检查：TBLB,经胸壁针刺活检,肺动脉导管球囊扩张,药物：抗凝药,30,咯血的诊治医学知识培训,医源性咯血气管镜检查：TBLB30咯血的诊治医学知识培训,其他原因,外伤、异物、肺隔离症、子宫内膜异位、肺淀粉样变、血小板减少、血友病。,病因不明咯血：,5-10% 气管镜、X线、CT、细胞学、血清学等检查均阴性,31,咯血的诊治医学知识培训,其他原因外伤、异物、肺隔离症、子宫内膜异位、肺淀粉样变、血小,诊断思路（临床途径）,确定出血是否来自下呼吸道、肺,除外上呼吸道出血：耳鼻喉科检查,除外上消化道出血：,咯血：色鲜红，有气泡，,pH,碱性，肺泡巨噬细胞、含铁血黄素等,呕血：色暗红，含食物残渣、,pH,酸性,32,咯血的诊治医学知识培训,诊断思路（临床途径）确定出血是否来自下呼吸道、肺32咯血的诊,咯 血,呕 血,病 因,肺结核、支气管扩张、 消化性溃疡、肝硬化、急 肺癌、肺炎、肺脓肿、 性胃粘膜病变、胆道出 心脏病等 血等,出血前症状,喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐,等出血方式,咯血 呕出，可为喷射状,血 色,鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红,血中混有物,痰、泡沫 食物残渣、胃液,反 应,碱性 酸性,黑 便,除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血 停止后仍持续数日,出血后痰性状,常有血痰数日 无痰,咯血与呕血鉴别,33,咯血的诊治医学知识培训,咯 血,判定咯血次数、咯血量,多年、反复：支扩、曲菌,首次：结核、肺癌,小量：感染性、肺癌,大量：动脉瘤破裂、支扩、曲菌,粘稠度：粘稠血块表明血在肺内淤滞,诊断思路（临床途径）,34,咯血的诊治医学知识培训,判定咯血次数、咯血量诊断思路（临床途径）34咯血的诊治医学知,伴随症状,伴咳嗽：感染、结核、支扩、肺癌,伴发热：,低热：结核；,高热：肺炎、肺脓肿、真菌、,SLE、Wegener,伴胸痛：肺癌、转移癌、肺栓塞,伴呼吸困难：血肺内淤积、心功能不全、肺栓塞,诊断思路（临床途径）,35,咯血的诊治医学知识培训,伴随症状诊断思路（临床途径）35咯血的诊治医学知识培训,相关因素：,外伤、医源性、,Goodpasture,月经：“替代性月经”、子宫内膜异位,诊断思路（临床途径）,36,咯血的诊治医学知识培训,相关因素：诊断思路（临床途径）36咯血的诊治医学知识培训,体格检查：,鼻咽部：肿瘤、Wegener,皮肤：毛细血管扩张,胸部血管杂音：肺动静脉畸形,罗音：水泡音、捻发音（,不能以此断定出血部位,）,下肢水肿：心功能不全、静脉血栓,诊断思路（临床途径）,37,咯血的诊治医学知识培训,体格检查：诊断思路（临床途径）37咯血的诊治医学知识培训,胸部X线,浸润影：结核、肺炎、肺梗死,纹理重或“轨道征”：支气管炎、支扩,蜂窝状、卷发样：支扩,空洞：结核、肺化脓症、癌性,空腔内伴球形影：肺曲菌病,球形影：肺癌、转移癌、动静脉瘘,诊断思路（临床途径）,38,咯血的诊治医学知识培训,胸部X线诊断思路（临床途径）38咯血的诊治医学知识培训,肺不张：肺癌、炎症,肺水肿：左心功能不全,弥漫性病变：,Goodpasture、特发性肺含铁血黄素沉着症、DPB,咯血者可X线正常,胸部CT：,对判定动静脉畸形、肺癌、肺栓塞、支扩有意义,诊断思路（临床途径）,39,咯血的诊治医学知识培训,肺不张：肺癌、炎症诊断思路（临床途径）39咯血的诊治医学知识,实验室检查,血常规、血型、生化,凝血机制：凝血酶原、,APTT、PT、TT、D-二聚体,痰细菌学、细胞学、真菌,有关风湿、免疫学检查：类风湿因子、ANA、ENA、ANCA等,血气分析,诊断思路（临床途径）,40,咯血的诊治医学知识培训,实验室检查诊断思路（临床途径）40咯血的诊治医学知识培训,超声心动图,诊断：瓣膜病、先心病、肺栓塞,心导管：必要时,肺动脉、支气管动脉造影,气管镜检查：检查时机,咯血基本控制，原因不清,手术前（有限）,诊断思路（临床途径）,41,咯血的诊治医学知识培训,超声心动图诊断思路（临床途径）41咯血的诊治医学知识培训,咯血的诊断程序,42,咯血的诊治医学知识培训,咯血的诊断程序42咯血的诊治医学知识培训,咯血的处理,小量出血,一般处理：安静、休息、抗菌药、适当镇咳药,止血药：,安络血：,5-10mg，3次/日,云南白药：0.5，3次/日,止血敏：250mg，肌注，2次/日,43,咯血的诊治医学知识培训,咯血的处理 小量出血43咯血的诊治医学知识培训,中等量、大咯血,早在希波克拉底,（Hippocrati）,时代把对咯出大量血的恐惧程度用作,测试医生素质,的尺度，至今仍是具有挑战性的问题。,处理原则：预防呼吸道阻塞、支持生命、止血,咯血的处理,44,咯血的诊治医学知识培训,中等量、大咯血咯血的处理 44咯血的诊治医学知识培训,预防气道阻塞,一般处理：消除紧张、鼓励咯出、避免热食、大便通畅、镇咳适度。,体位：患侧侧卧、头低侧卧、重力引流,加强监护,生命体征：血压、呼吸、氧合,抢救措施准备：配血、开口器、舌钳、喉镜、粗吸引管、吸引器、心肺复苏装置,咯血的处理,45,咯血的诊治医学知识培训,预防气道阻塞咯血的处理 45咯血的诊治医学知识培训,抗菌药：炎症咯血 广谱抗生素,硝基咪唑类药：有促凝、抗肝素作用。支扩、肺脓肿、厌氧菌感染：,甲硝唑：,500mg，23次/日，静滴,替硝唑：400800mg，2次/日，静滴,咯血的处理,46,咯血的诊治医学知识培训,抗菌药：炎症咯血 广谱抗生素咯血的处理 46咯血的诊治医学,大咯血,大咯血抢救需要刻不容缓，因为大咯血可以引起休克或窒息死亡,（一）、概述：,诊断要点：一次咯血量大于200ml或日咯血量大于600ml，多伴有肺结核、支气管扩张等病变,鉴别诊断：呕血,治疗原则：镇静、止咳、止血,（二）、病情危重指标：,休克：出血量大（大于1000ml），血容量减少，血压迅速下降，病人面色苍白，大汉淋漓，四肢冰冷，可出现意识障碍。,窒息：咯血突然终止、呼吸微弱、明显紫绀、牙关紧闭，抽搐，二便失禁,。,47,咯血的诊治医学知识培训,大咯血大咯血抢救需要刻不容缓，因为大咯血可以引起休克或窒息,48,咯血的诊治医学知识培训,48咯血的诊治医学知识培训,（三）、大咯血处理,一般治疗：严格卧床，胸部放置冰袋，并配血备用,药物治疗:,脑垂体后叶素 垂体后叶素有“内科止血钳”之称，如无禁忌应首选使用，其作用使肺小动脉收缩，肺静脉压降低。剂量：垂体后叶素10u加于20-30ml生理盐水或葡萄糖液中，缓慢静脉注入(15-20分钟)，然后以10-20u于5葡萄糖500m1中静脉点滴维持治疗。禁忌症:高血压、冠心病和妊娠。,49,咯血的诊治医学知识培训,（三）、大咯血处理一般治疗：严格卧床，胸部放置冰袋，并配血,（三）、大咯血处理,普鲁卡因 在不宜用垂体后叶素时可以选用。该药具有扩张血管、降低肺循环压力作用。一般剂量为0.25%普鲁卡因20-30ml静脉缓慢注入，尔后以0.25%普鲁卡因100ml于5%葡萄糖300ml中静脉点滴维持。,50,咯血的诊治医学知识培训,（三）、大咯血处理普鲁卡因 在不宜用垂体后叶素时可以选用,（三）、大咯血处理,酚妥拉明 本药系-肾上腺素能阻滞剂，能有效地扩张血管平滑肌，降低肺循环阻力，降低心房压、肺毛细血管嵌入压和左室充盈压。常规剂量:酚妥拉明10-20mg加于5%葡萄糖250-500m1中静脉缓慢滴注，可起到良好的止血作用。但需要监测血压和保证足够的血容量。近年来亦有应用心痛定、消心痛、硝酸甘油等治疗咯血者，但尚缺乏经验。,51,咯血的诊治医学知识培训,（三）、大咯血处理酚妥拉明 本药系-肾上腺素能阻滞剂，,（三）、大咯血处理,鱼精蛋白注射液 可桔抗肝素，加速凝血、止血。对有凝血机制障碍或肝功能不良的中小量咯血效果较好。对其他原因引起者亦有一定效果。剂量:每次50-100mg于5%葡萄糖40ml中静脉缓慢注入，每日1-2次，连续应用不得超过72小时。,肾上腺皮质激素 咯血病人经上述治疗无效时可以考虑使用。其作用除有抗炎、抗过敏和降低毛细血管通透性外，尚有使血中含有大量组织胺和肝素的肥大细胞失去颗粒，从而使血中肝素水平下降，达到止血目的。剂量:泼尼松3Omg/d，l-2周为一疗程。对浸润型肺结核所致的咯血疗效较好，但需与抗结核药物并用。,52,咯血的诊治医学知识培训,（三）、大咯血处理鱼精蛋白注射液 可桔抗肝素，加速凝血、,（三）、大咯血处理,止血、凝血药物 常用的抗纤维蛋白溶解的药物有6-氨基已酸、对竣基卡胺等；增加毛细血管抵抗力和增加血小板功能的药物有止血敏、止血定等；抑制毛细血管通透性的药物有安络血。其他如维生素K族、云南白药、止血散等。,53,咯血的诊治医学知识培训,（三）、大咯血处理止血、凝血药物 常用的抗纤维蛋白溶解的,54,咯血的诊治医学知识培训,54咯血的诊治医学知识培训,抢救成功的关键是:凡是24小时咯血量大于600m1，肺部有空洞，尤其是长时间不闭合的纤维厚壁空洞，毁损肺，支气管扩张的病人，应有咯血休克的警惕。一旦咯血，应严密监测血压，脉搏，若血压有下降表现，应提前抗休克，最好是早期考虑其它有效的急救措施，如肺切除术、支气管动脉栓塞术等。,55,咯血的诊治医学知识培训,抢救成功的关键是:凡是24小时咯血量大于600m1，肺部有空,咯血窒息的抢救,肺结核肺部病变广泛，肺功能差，衰竭、老年、咳嗽无力的病人，如晚期重症，毁损肺、慢性纤维空洞型肺结核，大咯血时，容易合并窒息。咯血时不恰当地使用止咳剂，安眠剂，病人因怕咯血而有意抑制咳嗽等，容易促进窒息发生。,1、窒息发生机制：窒息是由多种因素共同作用引起的，相关因素包括：,（1）、血块堵塞气管或支气管。,（2）、患者咳嗽无力：呼吸道血液不能排除，少量咯血或一口血块亦可引起窒息。,（3）、反射性喉痉挛：血液刺激反射性引起声门痉挛。,（4）、脑缺血缺氧使病人反应性下降,。,56,咯血的诊治医学知识培训,咯血窒息的抢救肺结核肺部病变广泛，肺功能差，衰竭、老年、咳嗽,咯血窒息的抢救,2、咯血窒息的诊断：病人咯血突然中断，呼吸微弱或停止，明显紫绀，昏迷，牙关紧闭，挣扎，抽搐，大小便失禁是窒息的表现。,3、抢救方法:抢救原则一是早期，即在先兆窒息期，就进行抢救（先兆窒息是指咯血时喉间有嚯嚯声，咳嗽无力，或无咳嗽，血咯出困难，烦燥不安，反应迟钝，开始出现气急发绀），二是排除呼吸道的积血，使呼吸道通畅。 抢救方法如下：,。,57,咯血的诊治医学知识培训,咯血窒息的抢救2、咯血窒息的诊断：病人咯血突然中断，呼吸微弱,咯血窒息的抢救,31、倒悬位排血：倒悬位排血或称倒悬位引流，大大提高了排血效果和抢救成功率。倒悬位排血的具体方法：,低病床或地面上病人倒悬法: 先将病人翻转为俯卧位，抢救者站在床上或地上，双手指互相交叉，抱住病人的髋关节处，抢救者直立起来，使病人的头、颈、胸、腹垂直下垂，完全呈倒悬位。,高病床上病人倒悬法: 先将病人翻转为俯卧位，转动病人使头、颈、胸、腹垂直倒悬在床缘下，双手压住臀部，防止病人下落,58,咯血的诊治医学知识培训,咯血窒息的抢救31、倒悬位排血：倒悬位排血或称倒悬位引流，,咯血窒息的抢救,32、气管内吸引: 用气管导管（一般为较粗的肛管），有的经直接喉镜插入，有的经鼻或口腔插入。二是经硬质支气管镜插入导管，接电动吸引器抽吸。,气管内吸引法往往因为设备，技术力量，时间紧迫、病人身体状态等很多因素，不能应用，若有条件又无更多影响因素，可酌情使用。,59,咯血的诊治医学知识培训,咯血窒息的抢救32、气管内吸引: 用气管导管（一般为较粗的,咯血窒息的抢救,33、阿托品预防治疗咯血窒息的作用：阿托品除扩张静脉，减少回心血量，降低肺循环压止血外，还能抑制迷走神经，兴奋呼吸中枢，减少支气管分泌，解除窒息时的喉、声门、支气管痉挛，防止窒息缺氧而导致的脑水肿，肺水肿，心窒颤动与心脏骤停。阿托品对咯血窒息的抢救具有积极作用。,60,咯血的诊治医学知识培训,咯血窒息的抢救33、阿托品预防治疗咯血窒息的作用：阿托品除,61,咯血的诊治医学知识培训,61咯血的诊治医学知识培训,咯血窒息的抢救,34、咯血窒息复苏后的治疗:经过倒悬位排血、气管内吸引与阿托品的应用，使呼吸道畅通，病人出现自主呼吸，处于复苏状态后，方能使用以下治疗措施，过早应用将徒劳无益。,吸氧:加大氧流量5升/分。,人工呼吸:自主呼吸微弱时，可用人工呼吸或呼吸器作辅助人工呼吸。,呼吸兴奋剂:可拉明、洛贝林或二者交替使用。,严密监护，预防再度窒息:窒息解除后，应加强护理，严密监测，继续应用其它止血措施，其它如休克、肺不张、肺继发感染、心肺功能不全等合并症，对此应引起高度的警惕。,应用有效的止血治疗,62,咯血的诊治医学知识培训,咯血窒息的抢救34、咯血窒息复苏后的治疗:经过倒悬位排血、,萎陷疗法,药物无效,膈肌、胸膜无粘连，心肺功能好,膈肌上升，病变选择性萎缩，有利止血,肺下部出血效果好,人工气腹：,1000-2000ml,咯血的处理,63,咯血的诊治医学知识培训,萎陷疗法咯血的处理 63咯血的诊治医学知识培训,经气管镜止血,原因不明的咯血,小量咯血或大咯血稳定后，顽固性、药物无效者,经气管插管检查,监测、给氧,盐水,20ml肾上腺素0.5ml，每次5-10ml；或凝血酶100单位/ml，5-10ml,冰盐水灌洗对患者无益,硬质镜不实际,咯血的处理,64,咯血的诊治医学知识培训,经气管镜止血咯血的处理 64咯血的诊治医学知识培训,咯血的诊治医学知识培训培训课件,动脉造影、栓塞指征,反复咯血、保守治疗无效,肺功能差，不具备手术条件,胸片正常、怀疑为血管病变,反复咯血，出血部位不定,咯血的处理,66,咯血的诊治医学知识培训,动脉造影、栓塞指征咯血的处理 66咯血的诊治医学知识培训,经股动脉、,胸56、降主动脉、右12支、左23支,造影剂血管外溢、血管,扩张、扭曲、增宽、与体动脉、肺动脉交通支,栓塞部位在支气管动脉起始,4cm,处，病变供血部,栓塞物：明胶海绵、氧化纤维素、记忆铂金螺旋栓塞环,咯血的处理,67,咯血的诊治医学知识培训,经股动脉、胸56、降主动脉、右12支、左23支咯血的处,68,咯血的诊治医学知识培训,68咯血的诊治医学知识培训,动脉造影与栓塞,69,咯血的诊治医学知识培训,动脉造影与栓塞69咯血的诊治医学知识培训,动脉造影与栓塞,70,咯血的诊治医学知识培训,动脉造影与栓塞70咯血的诊治医学知识培训,71,咯血的诊治医学知识培训,71咯血的诊治医学知识培训,动脉造影与栓塞,72,咯血的诊治医学知识培训,动脉造影与栓塞72咯血的诊治医学知识培训,并发症,栓塞物漏入主动脉，注入腹腔脏器动脉：肠坏死、肾栓塞、下肢末梢坏死,栓塞部位缺血改变：疼痛、脊髓损伤、支气管瘘、食管瘘、主动脉瘤、肺组织坏死、截瘫,熟练者一般较安全，并发症1，益处高于危险性,动脉栓塞,73,咯血的诊治医学知识培训,并发症动脉栓塞73咯血的诊治医学知识培训,其他问题,栓塞治疗时应做好抢救准备,止血成功率高，,20,可有再咯血，可能与栓塞不充分、多处出血、侧支血管等因素有关,动脉栓塞,74,咯血的诊治医学知识培训,其他问题动脉栓塞74咯血的诊治医学知识培训,外科手术指征,经内科治疗无效,出血部位明确,肺功能贮备能力可进行手术,目前倾向选择性治疗，而不是紧急治疗,手术死亡率18,咯血的处理,75,咯血的诊治医学知识培训,外科手术指征咯血的处理 75咯血的诊治医学知识培训,大咯血并发症及处理,窒息,原因：肺功能差，出血量大，喉头、气管痉挛,措施：,保持气道通畅，维持生命体征,体位引流，有效吸引,气管插管（最好用双腔管）,呼吸兴奋剂,吸氧,人工通气,76,咯血的诊治医学知识培训,大咯血并发症及处理窒息76咯血的诊治医学知识培训,大咯血并发症及处理,失血性休克,出血量超过体重,30（1500ml），可出现休克,补液：,输血：加压快速,药物：多巴胺,纠正酸中毒,防止多脏衰,77,咯血的诊治医学知识培训,大咯血并发症及处理失血性休克77咯血的诊治医学知识培训,大咯血并发症及处理,感染、肺不张,加强抗感染,化痰、排出淤积血块,中医中药,云南白药：具有止血作用的中药：白芨、大蓟、三七,针灸：孔最、鱼际、太溪等；5普鲁卡因,0.5ml,尺泽、内关封闭,78,咯血的诊治医学知识培训,大咯血并发症及处理感染、肺不张78咯血的诊治医学知识培训,再 见,79,咯血的诊治医学知识培训,再 见79咯血的诊治医学知识培训,