原发性冻结肩的鉴别诊断共36张课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。 - 洛 克,*,原发性冻结肩的鉴别诊断,幽默来自智慧，恶语来自无能,原发性冻结肩的鉴别诊断原发性冻结肩的鉴别诊断幽默来自智慧，恶语来自无能原发性冻结肩的鉴别诊断,喀什地区第二人民医院,项飞,“涂结肩”名称的历史,1872年 Duplay首先使用“肩周炎”,1934年 Codman将其定义为“冻结肩,(frozen shoulder,针对肩周炎患者的肩活动度明显下降,1946年 Neviaser提出“粘连性关节囊炎”,( adhesive capsulitis)的概念,组织活检发现,肩关节囊挛缩、关节,囊滑膜下层慢性炎症和纤维化,长期以来，广大农村中学的语文老师在提高学生作文水平方面作了许多的探索，取得了可喜的成绩，同时积累了许多的作文教学经验。但是我们必须看到在农村中学的语文教学中，作文教学至今仍然很薄弱，也许是经济文化等诸多方面的原因造成。可是我们不少的农村中学的老师在作文教学的观念、方式方法上仍然存在着许多偏差，至今还没有走出“高耗低效”的怪圈。,一、农村中学的作文教学困境,农村中学的作文教学存在着诸如：教学方法陈旧、教学方法失当、教学与学生生活相脱节等原因。教学方法落后、陈旧，导致了学生作文训练形式单一，对写作文不感兴趣。老师对作文教学无非是“写前指导学生写作老师批改”这样的模式。老师方法落后，学生选材落后，路就越走越窄。学生称写作文为“狼来了”。相对于城市里的学生而言，农村学生生活中所接触到的新鲜事物要少得多。眼界狭小，可供阅读的书籍贫乏，学生的知识容量相应地变小，学生作文感觉“无米下锅”，也随之出现了虚构内容、拔高立意的现象。为了考试学生就不得不编造，作文中出现了大量的“贫困生”、“残疾人”，甚至是“单亲家庭”“、孤儿”等，他们的作文也难以情动人。,二、问题的消解,中学作文教学实践应以建构学生的精神世界，提升学生的思想品质，张扬学生的个性人格为目标，可从以下几个方面着手实践。,（一）塑造个性，丰富学生内涵,作文是语文课程的重要组成部分，促进学生良好品格、正确的人生观、积极的人生态度的形成是作文教学的途径和目标。要为文，先做人。人格意识培养，是提高作文思想内容、思想感情的前提。对中学生而言，学作文的过程更应该是学做人的过程。,其一，树立正确的节操观念，是作文教学义不容辞的责任。有对真善美的爱，才有对假丑恶的憎；只有爱憎分明，文章才会有热情，才会有动人魂魄的力量，有了正确的节操观念，作文思想内容的深度也必定会有所提高。引导和教育学生懂得爱憎和敢于爱憎，是作文教学的责任。情动于衷，才能发于外，感人至深的文章，必是先感动了自己的文章。,其二，通过作文教学，教师要有意引导学生读好书、看好画、听好音乐，欣赏优秀影视片，交好朋友。通过作文引导他们认清清浊，辨识良莠，使他们具有高雅的情趣，更会显出人格的光彩。,其三，个性是创造的源泉。学生有个性，表达才有个性。俗话说:“文如其人”，习惯于有个性地表达的学生，其创造力的培养前景是无限的。通过作文教学能够使学生为未来人生道路打下创造的基础，应该是作文教学的最高目标。,（二）教法上力求创新,长久以来，大部分农村中学语文老师在作文教学上因循守旧，不敢越雷池一步，以致于学生讨厌写作文，作文水平难以提高。亲自“下水”，激发学生创造的热情。激发学生的写作兴趣，培养学生写作中的创造能力，教师写好“下水文”也是重要的方法之一。无论教师的写作水平如何，与学生一同投入写作的“海洋”游上几个来回，都会使同行的学生兴奋不已。其好处有几方面：一是教师从自身的体验出发，给学生介绍自己的创作过程，如何立意，如何选材，如何行文等等，均由于“现身说法”的缘故，而使学生倍感亲切；二是让学生充分体验与教师尽情交流的快乐。同一个题目，同一种要求，同一个时间，教师与学生登上同一个“舞台”，这本身就体现出语文教学迷人的人性色彩，学生渴望交流的愿望得以实现，必然会给写作创造一个宽松和谐的心理环境；三是教师敢于把自己的“下水文”拿进讲评课堂，与学生作文放在一起比较，让学生挑刺，并尝试着说出自己的理由，这样的一个评判过程，必然会使学生的写作兴趣大增，并始终保持战胜老师的“欲望”。这样的写作课，怎会不激发学生的创造情趣呢？,三、结语,陆游说“汝果欲学诗，功夫在诗外”，作文亦是如此。生活的一切时间和空间都是孩子们学习的课堂，无论教师还是家长都要重视学生的生活、思想、认识、情感以及知识实际，让学生尽可能地亲近生活，应该鼓励孩子们积极参加课外活动，从丰富多彩的生活中汲取营养，在生活中寻找写作的灵感，让学生尽可能少受各种条条框框的束缚，强化他们的写作主体意识，促进主动积极的发展。一旦封闭的“要我作文”向开放的“我要作文”转变，学生的写作素质便会提高，写作兴趣就能得到调动，笔下文章就会变得有生机勃勃，情趣盎然。,对于农村的语文教师来说作文教学不失为一种挑战。只要大家有正确认识，积极主动地改革固有方法，就会走出语文作文教学低效的樊篱，撞出一条高效、明朗的教改大道来。“问渠哪得清如许，为有源头活水来”，这样有了充足的“源”，自然就有取之不尽用之不竭的“清水”、“活水”了。,语文课程标准指出:阅读是学生的个性化行为,不应以教师的分析来代替学生的阅读实践。应让学生在主动积极的思维和情感活动中,加深理解和体验,有所感悟和思考,受到情感熏陶,获得思想启迪,享受审美乐趣。这充分说明在阅读教学中,老师应为学生创设良好的自主阅读情境,注重培养学生自主阅读的意识和习惯,从而促进学生的个性发展。保护个性,释放个性,张扬个性是现代中学生的普通心理,他们渴望运用自己的审美观、人生观、价值观等来审视文学作品。教师应在“引导”的基础上将鉴赏、批评的权利交与阅读的主体学生,让学生在发现、讨论中张扬个性,发现自我,从而体验创造的乐趣,在愉悦中感受阅读客体的艺术魅力,提高审美情趣。,一、尊重阅读主体的差异性,教育对象本身的阅读、兴趣、能力、取向方面的差异性,决定了阅读主体对同一阅读客体在理解中的多角度性和多层面性,这为我们开放性阅读提供了条件,而客观地多角度、多层次性的评价作品,是文学批评和文学鉴赏的基本原则,任何一部作品在读者的眼里都不可能只产生一种阅读体验,因为一千个读者就有一千个“哈姆雷特”,“形象大于思维”,主题具有多义性。在具体的作品教学中,教师应解放思想,合理舍弃权威定论,让学生成为作品鉴赏的主体,要鼓励学生对教科书的自我理解,自我解读,尊重学生的个人感受和独特见解,使学习过程成为一个富有个性化的过程,尽量给学生提供参与思维表述和思维再创造的平等机会,允许学生发表自己独到的见解。唯如此,学生发散思维能力,逆向思维能力,独立思考能力,创造力才会最大限度地释放,才能真正体现着学生心态的开放,主体性的凸现,个性的彰显。,二、激发学生个性化的思维,语文教学活动是一个以学生为主体、教师为主导,通过有目的有计划的科学训练,使学生获得知识,并发展智能的过程。而学生知识的获得、智能的发展,必须通过积极的思维、科学的学习方法来实现。阅读能力的核心是阅读中的思维能力,阅读过程始终充满积极的思维活动,教学中要调动学生个性化思维,培养学生思维的深刻性、广阔性、创造性、批判性。,1.激发学生认知冲突,在课堂教学过程中,提问作为教与学双方交流与互动、传递与反馈的有效方式已被广大教师所认同并实践运用,教学中的“提问”应定位在培养学生思维习惯,提高其思维水平,感悟语言文字的能力上。,教学安东诺夫卡苹果第一个场景时,我先让学生通过整个画面整体感知感情基调,然后提问:怎样认识第六段“在黑?q?q的果园深处,出现了一幅童话般的画面,那情景好似在地狱的一角一般”?用“地狱的一角”形容是否破坏了“童话般的画面”?为什么?在“童话”与“地狱”的争论中,有学生认为这是一处败笔,有人反驳说,“地狱”的形容是服从快乐美好的基调,不但不可怕,反而写得十分逼真而富有生活气息,并举了朱自清荷塘月色中的“月光是隔了树照过来的,高处丛生的灌木,落下参差的斑驳的黑影,峭楞楞如鬼一般”的片断加以辅证。教学丹柯时我又提问:丹柯最终把族人带出了森林,是人们心目中的英雄,可为什么还被人“拿脚踏在那颗骄傲的心上”呢?以这些问题来激发学生认知冲突,使学生产生强烈的内驱力,激起学生探究的兴趣,活跃学生思维,有助于个性思维的培养。,2.激发学生情感体验,学生带着自己的知识、经验、思考、灵感参与课堂活动,并成为课堂教学不可分割的一部分,学生的生活经历、思想感情等因素都是学生自身生命的一部分,都应进入教师的视线之内,并被有机、巧妙地贯穿在学生学习语文的活动之中,成为学生学习语文之动力、契机或材料。学生作为主体积极主动参与到阅读活动中以身体之,以心验之,使客体的生活变成主体的生活,这种独特的体验的解读,使形象呈现出丰富性、主体性。我在教学我与地坛第二部分时,为了让学生来体验史铁生母亲那深沉而不张扬的母爱,设计了一个问题:“母亲为儿子所付出的,你最受感动的是哪一个细节?”这一过程实际上让学生带着自己的情感来表达自己独特的感受。在这基础上,我再把思维与情感引向深入,“在我们的生活中,母亲也在默默地呵护着我们,生活中让你感受最深的有哪些?”学生们完全沉浸在对伟大母爱的感悟中,表述时,学生语调低沉,动情地宣泄了心中的感情,讲述了一个个真挚感人的故事,学生的个性化情感得以极大的释放。,3.注重问题的开放性,教学过程就是在教师的指导下学生发现的过程,要求学生利用所给定的材料,主动地进行学习,强调要自我思考和探索事物,亲自去发现问题的结论和规律,成为一个发现者。,在教学论语时,我让学生来讨论:赞同孔子的“知其不可而为之”的精神,还是赞同桀溺等隐居者“知其不可而不为”的观点?而这一答案,本身就没有定论,可以让读者见仁见智。设计问题的目的,并不在于让学生有一个明确的标准答案,而是有意让学生积极思维,学会分析思考,能根据自己独特的解读,尊重自己的价值判断,给人物作一客观评价。因此,只要学生言之有理,教师皆予以肯定。开放性的问题体现了学生个体的审美体验,充分证明了语文教学是自由和个性的。,4.利用想象丰富个性,语文教材的大部分内容主要是以形象思维为特征的,因此,充分发挥学生的想象力,大力开拓学生的想象空间,也是阅读教学中的一个亮点,因为想象孕育着智慧,孕育着创造。阅读中的想象主要是通过对作品中被作者省略或简化的故事情节、过程、人物命运等进行推断设想或补充,这种虽有限制性却又个性鲜明的想象,完全是一种幅射思维,有利于思维的成熟、发展、突破和创新,教师可以利用并强化文中的一个或几个“空白点”来激发学生的再创造欲望,从而丰富课文的内容。,如:在素芭一文中,为激发学生的想象力,我设计了一个问题:想像一下素芭被抛弃之后的情景,给本文加一个结尾。有学生想象素芭回到了故乡在父母的悲伤中和乡人的白眼中默默过完一生;有学生想象善良的素芭终于鼓起了勇气向帕勒达帕求婚,过上了美满的生活;也有学生说遭到了帕勒达帕或他父母的拒绝。学生个性化的想象丰富了心中的人物形象,同时也加深了对课文的理解。,5.巧用质疑,培养创新思维,张显个性,对文章的理解有许多是带有共同性的,这当然要让学生掌握,然而要培养学生的创新精神就必须在此基础上深化一步,引导学生进行逆向思维,求异思维,假设思维,鼓励学生对现成的看法或结论提出质疑,得出自己的独特见解。而学生一旦养成质疑的习惯,有利于拓宽拓深思路,深入理解课文,对作品的解读就显得独特而有个性。,(1)逆向思维。,对作品的阐释总是在历史的动态中不断建构,在语文阅读教学中教师要有自己的艺术识见和勇气,不拘囿于一切固定的陈旧的解释,提出新观点,为学生示范。如在教学论语选读时,先让学生谈谈对孔子的印象,在多数学生的印象中孔子是一个圣人,学问高深,品德完美,温文儒雅。有学生以“超凡脱俗”来形容他。一句“孔子真是这样的形象吗?”激发学生的学习兴趣。当讲到子曰“唯上知与下愚不移”时,原来孔子也会讲错话;当孔子说“若由也,不得其死然”时,原来孔子对学生深入了解后,也会说凡人的大实话;当孔子说“予所否者,天厌之!天厌之!”,原来孔子也会在人前发誓;当看到“颜渊死。子哭之恸”“伯牛有疾,子问之,自牖执其手”时,原来孔子也是个真性情的人:一个平凡的孔子在学生面前展现。我又引导学生阅读林语堂的孔子的品格述略,全面认识孔子其人。,(2)假设质疑。,通过假设课文中没有或与课文情节发展相反的情况,提出疑问的质疑方法。,如列夫?托尔斯泰的穷苦人一开始就以恶劣的环境造成丈夫可能回不来的悬念,但结果丈夫还是回来了。于是,我提出如果丈夫永远不能回来了,会产生怎样的后果,悲剧会更强吗,小说的主旨会发生怎样的变化等问题。回答这类问题,要想象出合理的情节走向,人物命运走势,这样的过程是阅读的深化过程,也是思维升华的过程。,三、倡导自主探究的学习方式,倡导自主、合作、探究的学习方式,就是根据学生的个体差异和不同的学习要求,激发学生的主动意识和进取精神而提出来的。,学习是个体的一种主观活动,外界可以对个体施加影响,但无法代替个体活动,学生只有在自主探索知识形成与发展的过程中,在独立提出问题、分析问题和解决问题的过程中才能真正学会学习。因此,教学中让学生多提问,因为问题必须由学生经过理解、分析、推测、归纳等过程将信息整合成一个符合逻辑的结论,它不仅需要学生语言和逻辑方面的能力,而且需要学生调动自己认识方面的所有潜能,同时还要受到学生的兴趣、情绪、意志、动机等非智力因素的制约。因此,提问本身就成为一种认知的体验。,如在学习祝福时,学生就提出好些疑问,如:“祥林嫂家的阿毛被狼衔去”这一故事情节应属自然灾害,这是否与本文所反映的中国封建文化对妇女的精神摧残相矛盾?学生互相交流探讨,形成共识:成为寡妇的祥林嫂,失去了唯一的儿子,这意味着她将失去她的精神支柱,这是何等重大的打击。然而,就是被同族大伯赶出来了,她还是坚强地生活下去。而一到鲁镇,她的再嫁受尽了鲁镇人们的嘲讽、歧视,善良女人的恐吓,鲁四老爷的断喝,她的精神世界就彻底崩溃了。可见,愚昧、迷信的封建文化对祥林嫂的精神摧残比失去爱子更残忍。让学生动起来,提出问题,探讨交流,这是激活学生思维的最好办法,也是学生主体性的最好体现。,原发性冻结肩的鉴别诊断,喀什地区第二人民医院,项飞,“涂结肩”名称的历史,1872年 Duplay首先使用“肩周炎”,1934年 Codman将其定义为“冻结肩,(frozen shoulder,针对肩周炎患者的肩活动度明显下降,1946年 Neviaser提出“粘连性关节囊炎”,( adhesive capsulitis)的概念,组织活检发现,肩关节囊挛缩、关节,囊滑膜下层慢性炎症和纤维化,分,冻结肩,原发,继发,分类详解,原发性冻结肩,又称为特发性冻结肩,也,就是我们经常所说的,“肩周炎”、“五,十肩”,糖尿病冻结肩(继发,外伤性冻结肩(继发,手术后肩关节僵硬,冻结肩,继发),鉴别诊断之难,肩关节疼痛的鉴别诊断的确非常困难,没有受,过肩关节外科专门训练的医生缺乏诊断把握。“肩,周炎”这个诊断已经被滥用多年,就像“垃圾桶”,所有搞不懂的肩关节疼痛,统统都扔到“肩周炎”,这个垃圾桶里。,因为诊断模糊不清,所以只能选择一些中庸,疗法,如中医针灸、中药、按摩或物理治疗,由于疗效不好,很多肩痛患者干脆不去医院,就诊,而仅仅根据别人的一些经验,自行进行功,能锻炼或使用偏方,这就造成了许多的漏诊、误,诊和误治。,鉴别诊断骨科医生的挑战!,真正的“肩周炎”,专业分析:美国肩时外科医师学会冻结肩定义,引起盂肱,关节僵硬的粘连性关节囊炎( adhesive capsulitis),在,中国也称为“冻结肩、五十肩”,是肩关节肌肉、肌腱、韧,带和关节囊等软组织发生充血水肿,形成的无菌性炎症,严重时可造成粘连,导致肩关节疼痛、活动受限。,典型的表现:肩部疼痛、僵硬,各个方向主动与被动活动都受限,正常肩,肩关节囊,关节腔,余结肩的诊断要点,年龄,特发性冻结肩好发于40-60岁患者,缓慢起病,特发性冻结肩一般会遵循起病,三阶段的规律。(不会急性起病),疼痛,夜间痛,三角肌止点周围疼痛,肩关节各个方向主动运动、被动运动活动,度全面受限。(只要有一个方向活动正常,就要怀疑肩周炎的诊断是否成立),X-ray阴性。(MR不是阴性),排他性诊断(以上几点必须均满足),线片未见明显异常,符合前面的诊断要点,诊断为,原发性冻结肩,以下为原发性冻结肩MR表现,腋窝处增厚3mm,腋窝处水肿,喙肱韧带处增厚,原发性冻结肩的鉴别诊断,1、肩袖损伤,2、肩峰下撞击征,3、神经源性肩痛,4、冈上肌钙化(钙化性肌炎),5、肩锁关节炎,6、胸廓出口综合征,7、颈椎病,8、肺沟瘤( Pancoast肿瘤),9、肩手综合征,肩袖损伤、撕裂,肩袖的结构,与功能,41,、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。,阿卜,日,法拉兹,42,、只有在人群中间，才能认识自己。,德国,43,、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。,玛丽,佩蒂博恩,普尔,44,、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。,贝多芬,45,、自己的饭量自己知道。,苏联,