规范实施的患者营养支持治疗培训课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,规范实施的患者营养支持治疗,*,规范实施的患者营养支持治疗,规范实施的患者营养支持治疗,营养支持的功能,补充性营养支持,原有营养不良，或丢失量过大,维护性营养支持,病情危重消耗大，或不能进食时间较长（,5d,）,治疗性营养支持,药理性营养素起到治疗性作用,摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛,2009,，北京”讲座,2,规范实施的患者营养支持治疗,营养支持的功能补充性营养支持摘自黎介寿院士在“中国临床营养高,二十世纪医学,的重要成就,抗生素的发展,麻醉技术进步,器官移植,重症监护,营养支持,From Sabiston Textbook of Surgery,。,2001,年，第,16,版,Dudrick,Wilmore,et al.Surg Forum 1967,3,规范实施的患者营养支持治疗,二十世纪医学的重要成就抗生素的发展From Sabisto,住院患者营养不良发生率,Pirlich M et al.Nutrition,2005,21:295,4,规范实施的患者营养支持治疗,住院患者营养不良发生率Pirlich M et al.Nu,营养不良影响住院患者的临床结局,感染率增加至,3,倍,住院时间延长,院内感染率,%,住,院,天,数,Schneider SM et al BMJ 2004,Pichard et al.AJCN 2004,5,规范实施的患者营养支持治疗,营养不良影响住院患者的临床结局感染率增加至3倍住院时间延长院,*IMS,数据库资料,（按全国药品,PN EN,用药推算的总量、,6,天量为一例）,营养支持在中国迅速发展,万人次,万人次,6,规范实施的患者营养支持治疗,*IMS数据库资料营养支持在中国迅速发展万人次万人次6规范实,普通外科营养支持应用现状,朱明炜，唐云，陈鄢津等。京津三级甲等医院普外科术后患者液体治疗现状初步调查。中华老年医学杂志，,2008,，,11,（外科术后禁食,3,天以上患者,600,例）,7,规范实施的患者营养支持治疗,普通外科营养支持应用现状 朱明炜，唐云，陈鄢津等。京津三级甲,任意使用,PN,增加感染并发症,1991,RCT,；,对象：,腹部和普胸手术患者,Study Group:TPN;Control:5%GNS,10,20,0,(%),14.1%,6.4%,395 patients enrolled study.,relative risk,2.20;95%confidence interval,1.19 to 4.05,P=0.01,p=0.01,Infectious complications in PN group,Infectious complications in control group,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group.Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.N.Engl.J.Med.,1991,325:525,8,规范实施的患者营养支持治疗,任意使用PN增加感染并发症1991,RCT；对象：腹部,营养支持相对有益,可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率；,可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.N Engl J Med,1991,325(8):525-532.,Koretz RL,Lipman TO,Klein S.AGA technical review on parenteral nutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.,Klein S,Kinney J,Jeejeebhoy K,et al,.Nutrition supportin clinical practice:review of published data and recommendations for future research direction.JPEN,1997,21(2):133-156.,对象：重度营养不良（不足）患者,9,规范实施的患者营养支持治疗,营养支持相对有益可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加,规范实施营养支持治疗的策略,遵循“先评价后应用”的原则,坚持“肠内营养优先”的理念,规范“肠外营养支持”的实践,倡导“肠外联合肠内营养”的方法,重视“发挥药理营养素”的作用,密切监测，减少并发症,10,规范实施的患者营养支持治疗,规范实施营养支持治疗的策略 遵循“先评价后应用”的原则10规,营养状态评价结果决定营养支持,BMI,、,ALB,、其他人体测量指标,预后营养指数,(PNI),1991,主观全面评定,(SGA),实为筛查性。,1987,微型营养评定,(MNA),适用于老年,/,社区。,1999,营养不良通用筛查工具,(MUST),适用于社区。,2000,营养风险筛查,(NRS 2002),用于住院患者。,2003,Guigoz et al.,Nutr.Rev.,1996;54:S59-65,Vellas B et al.,J Am Geriatr Soc,2000;48:1300-1309c,Rubenstein LZ et al.,J Gerontol,2001;56:M366-M372,11,规范实施的患者营养支持治疗,营养状态评价结果决定营养支持BMI、ALB、其他人体测量指标,营养风险筛查评分系统（,NRS2002,）,由三部分构成,营养受损状况,(,体重或营养摄入变化,),得分；,BMI18.5,记录,3,分（营养不足）,疾病（包括手术）严重程度得分,年龄得分（大于,70,岁加,1,分）,Kondrup J,et al.,Nutritional risk screening(NRS 2002):a new method,based,on an analysis of controll,e,d,clinical trials,Clinical Nutrition,;,2003,22(3):321336,12,规范实施的患者营养支持治疗,营养风险筛查评分系统（NRS2002）由三部分构成Kondr,营养风险筛查评分系统（,NRS2002,）,0,分,正常营养状态,轻度,（,1,分）,3,个月内体重丢失,5%,或食物摄入为正常需要量的,50,75,中度,（,2,分）,2,个月内体重丢失,5%,或前一周食物摄入为正常需要量的,25,50,或,BMI,18.5-20.5,伴有一般情况差,重度,（,3,分）,1,个月内体重丢失,5%,（,3,个月内体重下降,15,）或,BMI,18.5,并伴有一般情况差或者前一周食物摄入为正常需要量的,0,25,疾病严重程度,营养需要量增加,没有：,0,分,正常营养量,轻度：,1,分,营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者,中度：,2,分,营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤,重度：,3,分,营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于,APACHE10,分的,ICU,患者,年龄因素评分：大于,70,岁加,1,分,NRS,评分,3,，存在营养风险，有营养支持适应证,13,规范实施的患者营养支持治疗,营养风险筛查评分系统（NRS2002）0分正常营养状态 轻度,当,NRS 3,时，应用营养支持使患者受益的比例大于无益的比例,灰色：营养支持使患者受益,黑色：营养支持无益,即使是有适应症的应用，营养支持的有效性仍然是相对的,Kondrup J et al.Clinical Nutrition,2003(With authors permission),14,规范实施的患者营养支持治疗,当NRS 3时，应用营养支持使患者受益的比例大于无益的比,我国,13,个大城市三甲医院住院患者的营养风险调查结果（,15098,例）,营养不足,(BMI18.5),营养风险,(NRS,评分,3),蒋朱明等。我国东。中。西部大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查。中华床营养杂志，,2008,，,16,（,6,）：,335,15,规范实施的患者营养支持治疗,我国13个大城市三甲医院住院患者的营养风险调查结果（1509,全国老年住院患者营养状况调查,营养不足发生率：,NRS2002 10.34%,MNA-SF 15.50%,营养风险发生率：,NRS2002 46.42%,MNA-SF 50.12%,NRS,评分 ,3,分,3984/8582,MNA-SF,：,0-11,分,4301/8582,16,规范实施的患者营养支持治疗,全国老年住院患者营养状况调查营养不足发生率：NRS评分 ,NRS2002,是唯一与临床结局相关的筛查工具；,营养受损评分有明确量化指标；,疾病严重程度结合到近期接受治疗的创伤程度；,简单、易行、准确、方便,尤其适合临床医师使用,CSPEN,推荐对住院患者进行,NRS,17,规范实施的患者营养支持治疗,NRS2002是唯一与临床结局相关的筛查工具；CSPEN推,【,国家基本医疗保险目录,】,2009,年版,-29,18,规范实施的患者营养支持治疗,【国家基本医疗保险目录】18规范实施的患者营养支持治疗,规范实施肠外营养支持治疗的原则,遵循“先评价后应用”的原则,坚持“肠内营养优先”的理念,规范“肠外营养支持”的实践,倡导“肠外联合肠内营养”的方法,重视“发挥药理营养素”的作用,密切监测，减少并发症,19,规范实施的患者营养支持治疗,规范实施肠外营养支持治疗的原则 遵循“先评价后应用”的原则1,肠内营养的临床优势,降低肝功能损害，预防胆汁淤积；,符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少,改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生,操作方便，临床管理便利，同时费用也较低,20,规范实施的患者营养支持治疗,肠内营养的临床优势降低肝功能损害，预防胆汁淤积；20规范实施,EN,与,PN,的比较研究,Moore,等的研究结果：,EN,能够增加肝脏蛋白,降低感染率,(17%,和,37%),Lewis,等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。,Bozzetti,发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低,40.8%,和,26.6%,。,蒋朱明等,120,例的,RCT,结果,EN,在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于,PN,我们在老年腹部手术后患者的研究：,EN,优化肠粘膜通透性和氮平衡，节省费用和缩短住院时间,蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。,2002,，,10,（,1,）,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。,2002,，,21,（,1,）,:34-36,Lewis S J,Egger M,Sylvester P A,et al.Early enteralfeeding versus“nil by mouth”after gastrointestinal su