低钠血症的处理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,低钠血症的处理,两点共识,处理低钠血症的依据是,有无神经系,统的症状，,而不是血清钠的绝对值,；,对无症状低钠血症，不管其血清钠,水平如何，应用高张盐水绝无必要,且有潜在的危险。,一、无症状低钠血症,?,不需要迅速纠正低钠血症,?,仅需限制液体和处理原发病,?,药物治疗仅限于限制液体无效或病人不,能耐受的,一、无症状低钠血症,?,肿瘤如肺癌引起者主要治疗原发病,四环素衍生物,demeclocycline,每日,6001200mg,，分次服,副作用：,1.,肾毒性，可逆性氮质血症,2.,肝硬化病人慎用,一、无症状低钠血症,尿素，,每日,30g,加入橙汁中服用可提高病人的耐受性,机理：,渗透性利尿并降低钠排泄分数,二、急性严重低钠血症,?,有癜痫和呼吸暂停先兆时需迅速纠正,?,用法,：,3%,盐水泵入,最初,4h,提高血,Na,+,810mmol/L,2.4,0.5 mmol/L/h,目标,：直至症状改善，癜痫停止,最初,48,h,提高血钠不宜超过,1520mmol/L,（血,Na,+,不,125130mmol/L,）,加用速尿可防止肺水肿，提高血钠升高的速度,三、慢性严重低钠血症,大脑细胞通过适应性机制已产生一定,程度的容量调节，但还不足以防止脑水,肿和神经系统症状,?,轻者，血,Na,纠正速度为,0.5mmol/L/h,?,重者（癜痫发作、呼吸暂停征兆），纠,正速度为,12mmol,/L/h,每升高血清钠,1mmol/L,，需钠,0.6,（女,0.5,）,mmol/kg,，氯化钠,0.03g/kg,三、慢性严重低钠血症,停止治疗的指征,?,症状消失,?,血钠大于等于,120mmol/L,?,纠正幅度已达,1520 mmol/L,?,每四小时查血钠浓度,血钠浓度迅速提高,3,7mmol/L,即可终止癫痫发作,四、原因不明的严重低钠血症,这类病人常伴有不同程度的症状,，,?,处理过急可能发生,中心性桥脑髓鞘溶,解（,CPM,），,?,过慢还可能使脑细胞水肿得不到及时,纠正。,四、原因不明的严重低钠血症,Cross,根据个人经验提出以下建议,：,?,如果病人症状较轻，先行,CT,或,MRI,检,查,?,发育前儿童或行经期妇女，纠正速,度为,1-2mmol/L/h,，,?,3-4h,后即行影像学检查再决定以后,的纠正速度。,五、血液透析治疗低钠血症,纠正水电解质紊乱是血液透析的功能,之一。,在,Kt/V,为,1,时，应用透析液钠浓度为,145mmol/L,透析治疗,4h,，血钠可,110mmol/L,升至,130mmol/L,，相当于每小时升高,5,mmol/L,。且透析后发生,CPM,者少见。,五、血液透析治疗低钠血症,应用透析治疗,CPM,发生率较低有以下可能,：,?,将,CPM,误诊为失衡综合征；,?,因尿素同时被清除使,Posm,升高不明显，,一般说来，,4h,血液透析血尿素降低的幅,度以,Posm,计算相当于血钠,10-12 mmol/L,，有利于防止发生,CPM,。,目前用血液透析治疗低钠血症应限于,低血钠严重且伴有肾功能不全者。,六、血管加压素受体阻断剂,?,近年来，研制了一些口服的,非肽类血管,加压素受体阻断剂,，已用于治疗晚期肝硬,化伴低钠血症，低钠血症性心力衰竭、,SIADH,等取得较好效果。,?,这些药物有效地增加肾脏,无溶质水,的排,泄，没有明显的电解质丢失，因此被称为,利水剂,（,aquaretics,）。,?,它们对血浆肾素、醛固酮、肌酐、尿素,水平也无明显影响。,六、血管加压素受体阻断剂,精氨酸血管加压素有两个受体，,V1a,和,V2,。,选,择,性,V2,受,体,拮,抗,剂,有,VAP-985,，,SR121463A,和,OPC-410619,、（,yolvaptan,）,，联合的,V1a/V2,受体拮抗剂有,OPC-31260,和,YM-087,（,conivaptan,）。,这些药物的利水作用是,剂量依赖,的，对,血压、尿钠、尿钾,影响小，因此比较安全,。显然，,V2,受体拮抗剂对水潴留的疾病，,如,SIADH,、肝硬化和心力衰竭可增加无溶,质水清除率，提高血钠水平。,七、迅速纠正低钠血症的副作用,-CPM,在治疗慢性严重低钠血症时如何可预防,CPM,目前,还未取得一致意见。,Norenberg,等研究了,12,例迅速纠正慢性严重低钠,血症（,106mmol/L,）病人的尸检结果。,纠正速度为,1-3,天内提高,20,mmol/L,，个别达到高,钠血症。,3-10,天后发生,CPM,，表现为突然发生的神志紊乱,，四肢松弛性麻痹，眼球凝视，假性球麻痹。此,12,例均有慢性酒精中毒、肝病（肝炎或肝硬化）,等发生,CPM,的独立危险因素。,七、迅速纠正低钠血症的副作用,-CPM,另一报告,8,例病人快速纠正低钠血症后,（,0.5-1.2mmol/L/h,）均发生,CPM,，其中,7,例为噻嗪类所致低钠血症，且伴有低钾,血症,。,Arieff,和,Ayus,分析了,270,例严重低钠血,症,（,1,1,0,mmol/L,）,病,人,，,纠,正,速,度,为,1.3mmol/L/h,，,31h,后达到,132,7mmol/L,。结果纠正速度与预后无关。,七、迅速纠正低钠血症的副作用,-CPM,但目前大多数作者不张主张迅速纠正低,钠血症，除非病人有癫痫发作或出现呼吸,暂停的征兆。,纠正的速度不宜超过,0.5mmol/L/h,，当,血钠升至,126-130mmol/L,时停止治疗。,伴癫痫大发作者，开始,3h,内的纠正速度,为,1.0-1.5mmol/L/h,，用注射泵注射,3%,盐水,1ml/kg,可提高血钠,1mmol/L,。,