重症疟疾的救治培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症疟疾的救治,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症疟疾的救治,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症疟疾的救治,重症疟疾的救治,重症疟疾的救治,重症疟疾的定义及发病机制,重症疟疾的评估、监控,抗疟药物的应用,重症疟疾并发症的防治,重症疟疾的救治,2,重症疟疾的定义及发病机制重症疟疾的救治2,疟疾,疟疾是人类主要的传染性疾病之一，全世界每年大约有,3-5,亿人患病。超过,100,万人死于疟疾，主要为,5,岁以下的儿童和孕妇，其中大部分在非洲。,重症疟疾是导致死亡的主要原因，尤其是脑型疟疾，它的发病率是,0.5-1,，但其死亡率高达到,20-50,。,近年来，随着国际交往增多，我国输入性疟疾的发病人数逐年增多，成为我国重症疟疾的主要原因。,重症疟疾的救治,3,疟疾疟疾是人类主要的传染性疾病之一，全世界每年大约有3-5,根据世界卫生组织的定义，凡是有昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、自发出血、反复抽搐、重度酸中毒和肉眼血红蛋白尿等症中的一项或多项，且血中查到疟原虫，排除其他疾病原因，可诊断,重症疟疾,。,临床表现：严重衰竭，意识障碍，呼吸困难，反复抽搐，循环衰竭，肺水肿，异常出血，黄疸，血红蛋白尿。,实验室测试：重度贫血，低血糖，酸中毒，肾功能损伤，高乳酸症，高原虫血症。,重症疟疾,重症疟疾的救治,4,根据世界卫生组织的定义，凡是有昏迷、严重贫血,脑型疟,红细胞内期的疟原虫在致病过程中导致病人昏迷而称之为脑型疟疾,cerebral malaria(CM),。引起脑型疟疾原因主要为恶性疟原虫。偶尔它可能是由间日疟原虫和三日疟感染引起，但通常临床过程较轻，预后较好。但恶性疟原虫引起的脑型疟疾，临床过程较重，预后较差。,脑性疟疾引起的昏迷的严重程度评分标准：一般采用世界卫生组织推荐的格拉斯哥,（,Glasgow come scale 11,blantyre coma scale 30,分钟者，可认为是脑型疟疾,重症疟疾的救治,5,脑型疟红细胞内期的疟原虫在致病过程中导致病人昏迷而称之为脑型,脑型疟的发病机制,机械性阻塞假说,炎症假说,细胞因子假说,弥散性血管内凝血的假说,沉积假说，,渗透性假说，等等,重症疟疾的救治,6,脑型疟的发病机制机械性阻塞假说重症疟疾的救治6,脑型疟的发病机制,近年来普遍认为，被感染的红细胞当原虫发育到大滋养体和裂殖体阶段时，与器官（包括大脑）微血管的内皮细胞结合，导致粘附滞留,（,sequestration,）,从而造成微循环障碍、代谢障碍、机能紊乱是脑型疟疾和其它重症疟疾的病理基础。,也有学者认为，肿瘤坏死因子等细胞分解物的大量产生可能是重症疟疾的病理基础,重症疟疾的救治,7,脑型疟的发病机制 近年来普遍认为，被感染的红,恶性疟病人脑标本切片,凶险发作可致脑组织充血、水肿；大脑白质内散在出血点、充血；软脑膜显著充血水肿，重者沟回变浅。显微镜下毛细血管充血，内含大量染疟原虫的红细胞及不含虫而聚集的红细胞。还可见环形出血灶、,Durcl,肉芽肿、局灶性脱鞘和退行性病变。,重症疟疾的救治,8,恶性疟病人脑标本切片 凶险发作可致脑组织充血、水肿；大,国内外重症疟疾导致死亡的差异,死亡原因的差异,非洲 高热抽搐 严重贫血 严重脱水,国内 多脏器功能衰竭,死亡时间的差异,多在发病后前,3,天内,多在发病后,1,周以后,死亡人群的差异,非洲 小于,5,岁幼儿、孕妇,国内 青壮年,重症疟疾的救治,9,国内外重症疟疾导致死亡的差异死亡原因的差异重症疟疾的救治9,重症疟疾的定义及发病机制,重症疟疾患者的病情评估、管理,抗疟药物的应用,重症疟疾并发症的防治,重症疟疾的救治,10,重症疟疾的定义及发病机制重症疟疾的救治10,重症疟疾患者的病情评估,尽快涂血片或使用快速诊断盒明确恶性疟原虫感染,及时作出昏迷评分，明确昏迷程度,及时将患者送入重症监护室，进行全面的体检，完善相关的辅助检查，正确评估病情,重症疟疾的救治,11,重症疟疾患者的病情评估尽快涂血片或使用快速诊断盒明确恶性疟原,格拉斯哥昏迷评分法（,Glasgow Coma Scale,，,GCS,）,意识障碍的神经系统检查及其临床意义了解意识障碍病人的神经机能状态是判断有无器质性损害和其严重程度的重要依据。传统上把意识状态分为五级,清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷和深昏迷。这种分类简单、容易掌握，但有时不能确切反映临床实际情况或失之笼统，如朦胧状态与嗜睡和浅昏迷之间的界限就很难严格区分。虽然评价意识的方法很多，但目前比较常用的是由,Teasdale,和,Jemmett,于,1974,年制订的格拉斯哥昏迷评分法（,Glasgow Coma Scale,，,GCS,）（见下表）,GCS,以刺激所引起的反应综合评价意识，方法简单易行，与病情变化的相关性较好，比较实用。应用时将检查眼睛、言语和运动三方面的反应结果分值相加，总分为,15,分，最低分为,3,分，分值越低说明意识障碍越重，意识障碍处于,13,15,分者定为轻度，,9,12,分为中度，,3,8,分为重度，总分小于,8,分常表现为昏迷。,重症疟疾的救治,12,格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale,格拉斯哥昏迷评分法（,Glasgow Coma Scale,，,GCS,）,评定内容,检查结果 得 分,儿童、成人 婴幼儿 儿童、成人 婴幼儿,睁眼反应（,Eye opening,）,E,自发的,引导出眼球活动,4,1,呼唤后,3,刺痛后,2,无反应,不能引出,1,0,语言反应,(Verbal response)V,回答正确,啼哭如常,5,2,回答错乱,4,词语不清,呻吟或哭声异常,3,1,只能发音,2,无反应,无反应,1,0,运动反应,(Motor response)M,按指令动作,能定位痛性刺激,6,2,刺痛时定位,5,刺痛时躲避,肢体疼痛逃避反应,4,1,刺痛时肢体屈曲,3,刺痛时肢体过伸,2,无反应,非特异性,/,无 反应,1,0,总分,3-15 0-5,重症疟疾的救治,13,格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，,重症患者的全面评估,昏迷程度评分,有无并发症,常规评估,:,血常规,HB,尿常规，血糖，肝功能，肾功能，凝血功能，血气分析，眼底检查,有创检查：中心静脉压，脑脊液检查,有严重并发症的患者应紧急转送监护室,重症疟疾的救治,14,重症患者的全面评估昏迷程度评分重症疟疾的救治14,重症患者的管理,昏迷的患者应给予精心护理（特护）,常规导管插入（无菌导尿）,插鼻饲管，准确记出入量记录,多功能心电监护,动态观察症状、体征、辅助检查变化,重症疟疾的救治,15,重症患者的管理昏迷的患者应给予精心护理（特护）重症疟疾的救治,重症疟疾的定义及发病机制,重症疟疾患者的病情评估、管理,抗疟药物的合理应用,重症疟疾并发症的防治,重症疟疾的救治,16,重症疟疾的定义及发病机制重症疟疾的救治16,国外常用的抗疟药物,Chloroquine(,氯喹),Amodiaquine（,阿莫地喹）,Sulfadoxine（,磺胺多辛）,Pyrimethamine（,乙胺嘧啶,）,Mefloquine（,甲氟喹）,Artemisinin and its derivates,（青蒿素及其衍生物）,Lumefantrine（,本芴醇）,Primaquine（,伯氨喹）,Atovaquone（,阿托伐醌）,Proguanil（,氯胍）,Chlorproguanil（,氯丙胍）,Dapsone（,氨苯砜）,Quinine（,奎宁）,Tetracycline（,四环素）,Doxycycline（,强力霉素）,Clindamyccin（,克林霉素）,重症疟疾的救治,17,国外常用的抗疟药物Chloroquine(氯喹)重症疟疾的救,国内常用的抗疟药物,Active against red blood cell parasites antimalarial(,杀灭红细胞内疟原虫的药物),Chloroquine(,氯喹),Piperaquine(,哌喹),Pyronaridine(,磷酸咯萘定),Artemisinin and its derivates,Artesunate(,青蒿琥酯),Artemether(,蒿甲醚),Artemotil(,蒿乙醚),Dihydroartemisinin(,双氢青蒿素),Arteminin-based combination therapy(ACT),Active against liver cell parasites antimalarial (,杀灭肝细胞内疟原虫的药物),Primaquine(,伯氨喹,),重症疟疾的救治,18,国内常用的抗疟药物Active against red bl,一些常见抗疟药的抗疟作用,重症疟疾的救治,19,一些常见抗疟药的抗疟作用重症疟疾的救治19,抗疟药物的合理应用原则,为了有效阻止患者死亡，防止疟疾复发，避免出现抗药性及预防抗药性的传播，世界卫生组织给出了,早期、足量、有效、联合,的治疗原则，尽可能降低不可逆的脏器功能损伤的发生率。,尽快口服青蒿素及其衍生物类药物，最好使用世界卫生组织推荐的,ACT,类药物。对于不能口服的患者尽快给予鼻饲、肛注、肌肉或静脉注射青蒿素类药物。待病情缓解后口服维持治疗。,常用药物双氢青蒿素口服、蒿甲醚肌注、青蒿琥酯静脉输入。,重症疟疾的救治,20,抗疟药物的合理应用原则 为了有效阻止患,以青蒿素类药物为主的联合治疗,Arteminin-based combination therapy(ACT),Artemther,(,蒿甲醚),-lumefantrine,（,本芴醇）,AL,Atesunate,(,青蒿琥酯),+amodiaquine,（,阿莫地喹）,AS+AQ,Artesunate,(,青蒿琥酯),+mefloquine,（,甲氟喹）,AS+MQ,Artesunate,(,青蒿琥酯),+sulfadoxine-pyrimethamine (,磺胺嘧啶,)AS+SP,重症疟疾的救治,21,以青蒿素类药物为主的联合治疗Arteminin-based,早期及时治疗,防止昏迷的发生,防止严重并发症的发生,高度疑似患者应立即给予抗疟疾治疗,确诊患者如需转院治疗即应立即给予抗疟疾治疗,重症疟疾的救治,22,早期及时治疗防止昏迷的发生重症疟疾的救治22,coma and parasite development,重症疟疾的救治,23,coma and parasite development重,重症疟疾治疗方案,蒿甲醚注射剂,80mg,肌肉注射连用,7,天，首剂加倍。,危重患者可加大剂量至,80mg,，,q4-6h,。,青蒿琥酯注射剂（首选）,60mg,静脉注射连用,7,天，首剂加倍,危重患者可加大剂量至,60mg,，,q4-6h,。,重症疟疾的救治,24,重症疟疾治疗方案蒿甲醚注射剂重症疟疾的救治24,重症疟疾支持治疗,持续吸氧,鼻饲饮食，保证营养,观察,24H,出入水量，注意水电解质平衡紊乱,确有颅高压可考虑脱水治疗,适当应用抗炎药物,慎用肾上腺皮质及激素,适当应用改善脑代谢药物,重症疟疾的救治,25,重症疟疾支持治疗持续吸氧重症疟疾的救治25,重症疟疾的定义及发病机制,重症疟疾患者的病情评估、管理,抗疟药物的合理应用,重症疟疾并发症的防治,重症疟疾的救治,26,重症疟疾的定义及发病机制重症疟疾的救治26,重度贫血,严重贫血：血红蛋白,5g/100ml,或红细胞压积,15,。,输血治疗：压积红细胞,大剂量输血时注意体液平衡，必要时可给与利尿药物应用,重症疟疾的救治,27,重度贫血 严重贫血：血红蛋白 38.5C,。,增加肛温监测,重症疟疾的救治,40,高热治疗物理降温：使用