非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理课件_2

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理,非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理,优选非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理,优选非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理,围术期心脏危险,：非心脏手术并发症率约4%，125万例/,年，心血管并发症最常见,欧洲：术后心梗发生率 1%，40万例/年,心血管死亡率 0.3%，万例/年,围术期心脏危险 ：非心脏手术并发症率约4%，125万例,手术对心脏的影响,麻醉：,抑制心肌收缩：氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因,降低血压：硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡,心动过缓、停搏：琥珀酰胆碱,(,肌松药,),心率血压、心输出量 ：本可松,手术操作：,失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染,手术对心脏的影响,手术对心脏的影响手术对心脏的影响,非心脏手术本身的风险评估,高危手术,:,主动脉和其他大血管手术、外周血管手术，,急诊大手术，特别是老年、预计时间长体液,丢失量大的手术,心脏危险,5,中危手术,:,腹腔、胸腔、颈动脉内膜剥脱、头颈,部、整形外科、前列腺手术,心脏危险,1,5,低危手术,:,内镜检查、表浅组织手术、关节镜手术、,肌腱吻合术、截指（趾）术、内固定取出术、,经皮球囊扩张椎体成形术、拇外翻矫形术、闭,合复位外固定术。,心脏风险,100 bpm),有症状的各类心动过缓,近期出现的室性心动过速,严重的瓣膜疾病,严重的主动脉瓣狭窄,(主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm Hg,瓣口面积小于 1.0 cm2,或有典型临床症状),有症状的二尖瓣狭窄(progressive dyspnea on exertion,exertional presyncope,or HF),疾病：类型举例：不稳定的急性冠脉综合征不稳定或严重的心绞痛*,一,.,临床评估,*,低风险手术,：内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等（,I,类建议，证据级别,B,）,*,功能状态：,分为优秀（,10METs,）、良好（,7-10METs,）、中等（,4-7METs,）和差（,10METs,）、良好（,7-10METs,）、中等（,4-7METs,）和差（,2mg/dl,）,一.临床评估非心脏手术的6个独立的心脏危险因素,严重心绞痛（Canadian分级3-4级）归入ACS,起搏器的程控程序和电池状态,挪动重家具吗？,安装起搏器的患者需明确：,正在使用受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常和高血压或其他强适应症的患者应继续使用（C）,IIa（B）类建议：冠心病或拟血管手术患者，术中术后ST段监测可能有益,（三）非心脏手术患者围术期受体阻滞剂的治疗,冠心病较重的择期非心脏手术患者：术前行无创检查，如平板试验或多巴酚丁胺超声负荷试验（IB）,手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）或加速、诱发狭窄远端缺血，致围术期心梗、死亡,1-2级高血压：围术期继续使用降压药，尤其是,肌腱吻合术、截指（趾）术、内固定取出术、,按改良心脏风险指数（RCRI）亚组分析:,严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm Hg,瓣口面积小于 1.,1MET(基础氧量)=3.,BMJ ,340:b5526,部、整形外科、前列腺手术,近期(一月）心肌梗塞,应特别教育患者及其他医务工作者，停用抗血小板药物前应联系心脏科医生,二,.,非心脏手术术前针 对特定疾病的评估,（一）冠心病：,已明确冠心病或既往隐匿性冠脉疾病患者，病史和体检的目的要明确：,1.,多少心肌处于危险中？,2.,心肌缺血的阈值？,3.,患者的心功能如何？,4.,患者是否得到最佳的药物治疗？,术前检查仅限于可从冠脉重建获益的患者,严重心绞痛（Canadian分级3-4级）归入ACS二.非,二,.,非心脏手术术前针 对特定疾病的评估,如何正确评估心绞痛患者的围术期风险？,严重心绞痛（,Canadian,分级,3-4,级）归入,ACS,运动耐量是最有力的围术期风险预测因素之一，耐量差者（,4METs,）其围术期风险,2,倍于耐量较好者,二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估如何正确评,运动试验中缺血反应的预后,高危,低水平运动（,2METs,或心率,7METs,或心率,130bpm,或,年龄预测值的,85%,）,诱发缺血表现（无心绞痛）,二,.,非心脏手术术前针 对特定疾病的评估,运动试验中缺血反应的预后二.非心脏手术术前针 对,二,.,非心脏手术术前针 对特定疾病的评估,（二）高血压,高血压病人在术中特别是气管插管后血压可明显,升高,1-2,级高血压：围术期继续使用降压药，尤其是,受体阻滞剂,3,级高血压：权衡优化降压与推迟手术的利弊。,术中低血压比高血压的围术期心、肾并发症更,高。,ACEI,、,ARB,使用者更需注意低血压可能,二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估（二）高血,二,.,非心脏手术术前针 对特定疾病的评估,（三）心力衰竭,应仔细发现心衰并查明心衰原因,心衰未控制者（,S,3,奔马律，湿罗音，肺水肿,）围术期死亡率,15%,应积极利尿及降后负荷，但需防容量不足所致的低血压,满意控制一周后才手术较理想,二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估（三）心力,二,.,非心脏手术术前针 对特定疾病的评估,（,四）瓣膜性心脏病：,应明确杂音的意义和来源,严重主动脉狭窄：最危险，择期手术者应行瓣膜置换或主动脉瓣球囊扩张术,二尖瓣狭窄：轻中度,-,控制心率；重度,-,术前二尖瓣球囊扩张或开胸修复术,主动脉瓣返流：控制容量、减轻心脏后负荷、避免心率过慢,重度二尖瓣返流：利尿，正确评估左室功能（,LVESVI,LVESd,）,瓣膜置换术后患者：预防心内膜炎及谨慎抗凝,二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估（四）瓣膜,二,.,非心脏手术术前针 对特定疾病的评估,如何谨慎抗凝？,术前,4,天停用，术后尽早应用,栓塞高危者应用肝素并在术前,6,小时停用，术后,12,小时恢复,二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估如何谨慎抗,二,.,非心脏手术术前针 对特定疾病的评估,（五）心律失常和传导障碍：,应寻找病因,无症状室性心律失常：无需治疗,持续性和,/,或非持续性室速者：应评估心功能及筛查冠心病,完全性房室传导阻滞：临时或永久起搏器,安装起搏器的患者需明确：,起搏器类型,患者对抗心动过缓起搏器是否依赖,起搏器的程控程序和电池状态,二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估（五）心律,按改良心脏风险指数（RCRI）亚组分析:,二尖瓣狭窄：轻中度-控制心率；,3-以2-3mph的速度在平地,严重围术期或术后出血风险者应推迟择期手术至完成噻吩并吡啶的的疗程。,Raluza 40例大手术术前6周预防性支架置入，4例心梗，11大缺血，8例死亡，所有这些病例均在支架后14天内手术（年）,抑制心肌收缩：氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因,术后常有非特异性ST-T段改变，ST段抬高型缺血相对较少,优选非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理,非心脏手术术前针 对特定疾病的评估,Licker,et al.,非心脏手术患者围术期的监护,二尖瓣狭窄：轻中度-控制心率；,降低围术期心脏危险的几个问题,Nilson 207例预防性支架置入，其中168例6周内手术有8例死亡或心梗，39例7-9周后手术者无一事件发生。,非心脏手术的围术期治疗,三,.,非心脏手术术前评估辅助检查,（一）左室功能评估：,LVEF40%,患者围术期不良事件多，以下患者宜行左室功能评估：,病因不明呼吸困难者,目前或既往心衰患者呼吸困难加重或其他临床情况改变，,12,月内未评估左室功能者,（,IIa,类建议，,C,级证据）,按改良心脏风险指数（RCRI）亚组分析:三.非心脏手术术前,三,.,非心脏手术术前评估辅助检查,（二）心电图和无创负荷试验,低危且无症状者：无需心电图检查,冠心病较重的择期非心脏手术患者：术前行无创检查，如平板试验或多巴酚丁胺超声负荷试验（,IB,）,三.非心脏手术术前评估辅助检查（二）心电图和无创负荷试验,三,.,非心脏手术术前评估辅助检查,择期中高危非心脏手术前,无创心脏负荷试验可改善转归,加拿大回顾性队列研究：23 991例接受心脏负荷试验的择期中高危手术患者较46120例匹配对照组1年生存率改善（）,按改良心脏风险指数（RCRI）亚组分析:,低危患者（0分）,中危患者（1-2分）,高危患者（3-6分）,BMJ ,340:b5526,三.非心脏手术术前评估辅助检查择期中高危非心脏手术前,四,.,非心脏手术的围术期治疗,（一）非心脏手术前冠脉血运重建（,CABG,或,PCI,）,I,类,A,建议：,严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者,三支病变的稳定型心绞痛患者，,LVEF50%,者获益更大,二支血管病变左前降支近端严重狭窄，,LVEF1,临床危险因素）患者，可使用,受体阻滞剂,但失代偿性心衰，非缺血性心肌病或不合并冠心病的严重瓣膜病的患者应慎用,四.非心脏手术的围术期治疗（三）围术期受体阻滞剂的治疗,四,.,非心脏手术的围术期治疗,（,四）,围术期他汀类药物的治疗,I,类建议：正服用他汀类者应继续使用,（,B,）,IIa,建议：拟血管手术者宜使用他汀类药物,（,B,）,IIb,建议：,1,个临床危险因素且拟中等风险手术者可考虑使用他汀类,（,C,）,（一项荟萃分析：术前应用可使死亡相对危险下降,44%,）,四.非心脏手术的围术期治疗（四）围术期他汀类药物的治疗,（四）围术期他汀类药物治疗,他汀类能稳定粥样斑块、降低氧化应激、抗脂质氧化、抗炎、抑制基质金属蛋白酶、减少细胞死亡、增加组织胶原和金属蛋白酶抑制因子等,Durazzo,等研究证实阿托伐他汀明显降低围术期患者心血管事件发生率。,Lindenauer,等人证实他汀类降低患者的住院死亡率。,Kertai,等人和几个系统性综述也证实他汀类治疗有远期益处。,研究提示血管外科手术患者中断他汀类治疗后合并心梗和心血管死亡的风险升高，且缓释剂型较其他他汀类获益更大。提示应首选半衰期长或缓释剂型。,四,.,非心脏手术的围术期治疗,（四）围术期他汀类药物治疗四.非心脏手术的围术期治疗,五,.,非心脏手术患者围术期的监护,（一）术中术后监测,ST,段,IIa,（,B,）类建议：冠心病或拟血管手术患者，术中术后,ST,段监测可能有益,IIb,（,B,）类建议：单个或多重冠心病危险因素可考虑术中术后行,ST,段监测,五.非心脏手术患者围术期的监护,五,.,非心脏手术患者围术期的监护,（二）围术期心肌梗死的监测,I,类建议：典型,ACS,心电图改变或胸痛者，术后宜肌钙蛋白监测,（,C,）,IIb,类建议：临床稳定且拟中危血管手术者，术后监测肌钙蛋白的作用尚不明确,（,C,）,III,类建议：低危手术且无症状的稳定患者，不建议术后肌钙蛋白检测,（,C,）,五.非心脏手术患者围术期的监护（二）围术期心肌梗死的监测,降低围术期心脏危险的几个问题,围术期心脏事件的最基本诱因？,在什么时候开始应用,阻滞剂？,高危心肌缺血都需要预防性血运重建？,什么时机预防性支架置入最合适？,围术期应停用阿司匹林吗？,降低围术期心脏危险的几个问题围术期心脏事件的最基本诱因？,降低心脏并发症的策略,围术期心脏事件最基本的诱因是什么？,20,年来的大量研究明确了,“,围术期血流动力学改变,-,心肌缺血,-,心梗,”,的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素,手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围